手术同意书-(腹腔镜肾囊肿去顶减压)(共2页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上四川省第二中医医院手术知情同意书科室：泌尿外科床号：患者姓名：性别：年龄： 岁身份证号：登记号：联系电话：临床诊断：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患 右肾囊肿 。需要行 腹腔镜右肾囊肿去顶减压术 手术。手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的一些风险如下，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。我可与医生讨论有关我手术的具体内容，有特殊问题我可与医生讨论。1.我理解任何手术、麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险：1) 麻

2、醉并发症（详见麻醉知情同意书）；2) 术中、术后大出血，严重者可致休克，甚至死亡；3) 术中根据具体病情改变手术方式；4) 术中损伤神经、血管及邻近器官；5) 伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、脂肪液化、伤口不愈合，瘘管及窦道形成；6) 血管栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；7) 呼吸系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；8) 循环系统并发症：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停；9) 尿路感染及肾衰；10) 脑并发症：脑血管意外、癫痫等；11) 精神并发症：手术后精神病及其他精神问题；12) 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞等；13) 术后多器官功能衰竭（心

3、功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍，播散性血管内凝血DIC等，危及生命；14) 水电解质酸碱平衡紊乱；15) 诱发原有疾病恶化；16) 术后病理报告与术中冰冻活检结果不符，以最终病检结果为准；17) 再次手术；18) 其他不可预料的不良后果；19) 专科可能出现的意外和并发症如下：1.虽拟行腹腔镜微创手术，但若操作困难、大出血、重要器官损伤，有中转开放手术可能；2. 若囊肿与肾盂集合系统相通，术后有尿瘘发生可能；3. 囊肿术前检查不能完全除外扩展的肾盏、重复肾可能，若为这类情况，可能需要再次手术治疗；4. 损伤临近血管，致大出血，失血性休克甚至死亡；5. 损伤胸膜、十

4、二指肠及肠道、胰腺、肝脾等邻近器官可能；6. 囊肿送病检，结果有肿瘤可能，若为肿瘤，还需后续手术治疗；7. 术后切口及相应神经支配区长时间疼痛；8. 术后伤口感染可能，术后其他系统感染（如呼吸道、泌尿道、消化道等）；9. 术后伤口延迟愈合或不愈合可能；10. 心脑血管意外(脑梗塞、脑出血、心肌梗塞、心律失常等）；11. 患者不能耐受麻醉或手术，需终止手术；12. 其他不可预知的情况出现。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些可能会加大风险，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当、咳痰不力

5、，或不遵医嘱，可能影响手术效果。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我病情、将要进行的手术方式、该手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法及其预后，并且解答了我关于该手术的相关问题。 我要求施行手术，并理解手术并发症和手术风险。 我授权在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我授权医师根据手术中具体情况做快速冰冻活检。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或采取的血液等标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理，以及用于教学、科学研究等。 我并未得到手术和治疗百分之百成功的许诺。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法或不宜签署该知情同意书，请其授权的代理人或近亲属在此签名：患者授权的代理人或近亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日联系电话： 医生陈述我已经告知患者的病情、将要进行的手术方式、该手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法及其预后，并解答患者关于该手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日专心-专注-专业