药品不良反应报告表填写范例.docx

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1、精选优质文档-倾情为你奉上制表单位：紧急 一般 编号：药 品 不 良 反 应 报 告 表（医疗单位使用）医院名称：解放军第251医院 科别：呼吸科 电话： 报告日期： 2004年1月18日患者姓名：高凤荣 性别：男女 出生日期：1967年4月2日 民族：汉 体重:56（kg） 家族药品不良反应：有无不详 病历号:（门诊号） 工作单位或地址：张家口市二毛纺厂 电话： 既往药品不良反应情况：有 无 不详 原患疾病：慢性气管炎急性发作 不良反应 名称: 速发性哮喘反应 不良反应发生时间：2004年1月19日 不良反应的表现：（包括临床检验）因慢性气管炎急性发作，抗感染治疗及雾化吸入后，症状消失，用5

2、%葡萄糖注射液500ml加黄芪注射液30ml静滴，用药2min，出现胸闷、呼吸困难、气喘、张口呼吸，查双肺满布哮鸣音，考虑为黄芪注射液致速发性哮喘反应。 不良反应处理情况：立即停止静滴黄芪注射液，吸氧，给予地塞米松注射液10mg，3min后，呼吸困难、气喘改善，2h后症状消失，双肺呼吸音清，无哮鸣音。 药品名称 生产厂家 批号 剂型 用药途径 日剂量 用药起止时间 用药原因 怀疑引起不良反应的药品 黄芪注射液 石家庄市神威药业有限公司 注射液 静滴 30ml 2004年1月17日10：00-10：02 慢性气管炎急性发作 并用药品 5%葡萄糖注射液 251医院制剂中心 灭菌溶液 静滴 500m

3、l 2004年1月17日10：00-10：02 溶媒 不良反应的结果： 治愈好转有后遗症 表现： 死亡 直接原因： 死亡时间： 年 月 日 对原患疾病的影响：不明显病程延长 病情加重导致后遗症 表现： 导致死亡 不良反应分 析 1.用药与不良反应的出现有无合理的时间关系？ 有 无2.反应是否符合该药已知的不良反应类型？ 是否不明3.停药或减量后，反应是否消失或减轻？ 是 否 不明 未停药或未减量4.再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应？ 是 否 不明 未再使用5.反应是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？ 是 否 不明 关联性评价 省级药品不良反应监测机构: 肯定 很可能 可能 不太可能 未评价 无法评价 签名：国家药品不良反应监测中心: 肯定 很可能 可能 不太可能 未评价 无法评价 签名： 其它： 报告人职业： 医生 药师 护士 其他 报告人签名： *专心-专注-专业