PDCA案例PPT-非计性拔管的防范管理课件.pptx

《PDCA案例PPT-非计性拔管的防范管理课件.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《PDCA案例PPT-非计性拔管的防范管理课件.pptx（43页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、此PPT下载后可自行编辑修改医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。主题：非计性拔管的防范管理开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！主要内容主要内容1 1 PDCAPDCA是什么是什么2 2 PDCAPDCA基本解释基本解释3 3 PDCAPDCA循环过程循环过程4 4 PDCAPDCA循环特点循环特点5 5 PDCAPDCA循环的应用案例循环的应用案例6 6 总结总结PDCAPDCA是什么是什么? ? PDCAPDCA循环是美国质量管理专家休哈循环是美国质量管理专家休哈特博士首先提出的，由特博士首先提出的，由戴明博士戴明博士于于19501950年年采纳采纳、宣传，获得普及，所以又

2、称戴、宣传，获得普及，所以又称戴明环。全面质量管理的思想基础和方法明环。全面质量管理的思想基础和方法依据就是依据就是PDCAPDCA循环循环。 PDCAPDCA循环的含义是将质量管理分循环的含义是将质量管理分为四个阶段，即计划（为四个阶段，即计划（planplan）、执行）、执行（dodo）、检查（）、检查（checkcheck）、处理（）、处理（actact）。尊重生命，敬畏生命尊重生命，敬畏生命 健康所系，性命相托健康所系，性命相托PDCAPDCA基本解释基本解释u P (plan) P (plan) 计划：计划：包括包括方针和目标的确定，方针和目标的确定，以及活动规划的制定以及活动规划的

3、制定。 u D D (Do) (Do) 执行：执行：根据根据已知的信息，设计具体已知的信息，设计具体的方法、方案和计划布局；再根据设计和布的方法、方案和计划布局；再根据设计和布局，进行具体运作，实现计划中的内容局，进行具体运作，实现计划中的内容。u C (Check) C (Check) 检查检查：总结总结执行计划的结果，执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题问题。u A (ActA (Act）处理：处理：对对总结检查的结果进行处总结检查的结果进行处理，对成功的经验加以肯定，并予以标准化；理，对成功的经验加以肯定，并予以标准化；对于失败

4、的教训也要总结，引起重视。对于对于失败的教训也要总结，引起重视。对于没有解决的问题，应提交给下一个没有解决的问题，应提交给下一个PDCAPDCA循环循环中去解决。中去解决。PlanPlan计划计划DoDo执行执行CheckCheck检检查查ActionAction处处理理PDCAPDCA循环过程循环过程择课题，分析现状，找出问题择课题，分析现状，找出问题定目标，分析问题产生的原因，定目标，分析问题产生的原因，区分主要和次因是最有效解决问题的关键区分主要和次因是最有效解决问题的关键提出各种方案并确定最佳方案，提出各种方案并确定最佳方案，制定对策，制定计划，应用制定对策，制定计划，应用“5W1H5

5、W1H”P阶段设计出具体的行动方法、方案，进行布局，采取有效的行动设计出具体的行动方法、方案，进行布局，采取有效的行动实验，验证，也就是做的过程实验，验证，也就是做的过程对过程进行测量，收集过程的原始记录和数据等资料对过程进行测量，收集过程的原始记录和数据等资料D阶段效果检查，检查验证、评估效果效果检查，检查验证、评估效果把完成情况和目标值进行比较，看是否达到了预定的目标把完成情况和目标值进行比较，看是否达到了预定的目标对策失败那就要重新进行最佳方案的确定对策失败那就要重新进行最佳方案的确定C阶段标准化，固定成绩标准化，固定成绩总结问题，处理遗留问题总结问题，处理遗留问题A阶段PDCAPDCA

6、循环的特点循环的特点1. 大大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环 2.不断前进、不断提高，爬楼梯不断前进、不断提高，爬楼梯上升式的循环，每转动一周，上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步质量就提高一步原有水平原有水平新的水平新的水平PDCAPDCA循环循环的应用案例的应用案例尊重生命，敬畏生命尊重生命，敬畏生命 健康所系，性命相托健康所系，性命相托P 项目项目背景背景质量现状质量现状 非计划性拔管频繁发生，严重影响着护理质量安全。科室护理质量控制小组非计划性拔管频繁发生，严重影响着护理质量安全。科室护理质量控制小组成员拟定运用成员拟定运用PD

7、CAPDCA管理工具分析管理工具分析减少减少ICUICU患者非计划性拔管的发生。患者非计划性拔管的发生。 时 间2026-012026-022026-032026-042026-05 合合 计计非计划性非计划性拔管发生拔管发生例数例数1 10 00 01 11 13 3渭南市中心医院重症医学科渭南市中心医院重症医学科20262026年年1 1月月-5-5月非计划性拔管发生情况统计月非计划性拔管发生情况统计00.511.522.532016年1月2016年2月2016年3月2016年4月2016年5月非计划性拔管发生情况统计非计划性拔管发生情况统计非计划性拔管发生情况统计尊重生命，敬畏生命尊重生

8、命，敬畏生命 健康所系，性命相托健康所系，性命相托 非非计划性拔管计划性拔管（UEXUEX）是指插管意外脱落或未经医）是指插管意外脱落或未经医护护人员同意人员同意 , ,患者将插管拔除患者将插管拔除, , 也包括医护人员操作不当所也包括医护人员操作不当所致拔管致拔管1 1 。 重症监护病房重症监护病房(ICU)(ICU)为危重患者提供最先进的为危重患者提供最先进的技术设技术设和治疗手段和治疗手段, ,是与患者生命息息相关的场所是与患者生命息息相关的场所, ,非计划性拔管非计划性拔管(unplanned extubation , UEX)(unplanned extubation , UEX)事

9、件却时有发生事件却时有发生 2 2 。UEXUEX是重症医学重要的质量监测指标之一是重症医学重要的质量监测指标之一1 Epstein SK,Nevins M L,Chung J.Effect of unplannede xtuba tion on o utcome of mechanical ventilation J AmJ Respir Crit Care 1 Epstein SK,Nevins M L,Chung J.Effect of unplannede xtuba tion on o utcome of mechanical ventilation J AmJ Respir Cri

10、t Care Med,2000,161(6):1912-1916 .Med,2000,161(6):1912-1916 . 2 2 杨亚平杨亚平, ,商慧兰商慧兰, ,周珏榕周珏榕, ,罗月青罗月青, ,陈宇革陈宇革, ,陶慧娟陶慧娟. .重症监护病房患者非计划性拔管的研究进展重症监护病房患者非计划性拔管的研究进展JJ. .解放军护志解放军护志, ,2022020 0,(27):39-41.,(27):39-41. P 项目背景项目背景定义定义尊重生命，敬畏生命尊重生命，敬畏生命 健康所系，性命相托健康所系，性命相托P 项目背景项目背景危害危害增加了患者感染机会增加了患者感染机会, , 院内感

11、染率有所增加院内感染率有所增加22。 危害危害2 2危害危害4 4可能成为患者的致死原因可能成为患者的致死原因，发生发生UEXUEX后需要重新置管的后需要重新置管的患者病死率可达患者病死率可达25%25% 4 4。危害危害1 1延长机械通气及住院时间，延长机械通气及住院时间，增加住院费用增加住院费用 1 1。危害危害3 3UEX UEX 患者若处置不当还患者若处置不当还可能引发医疗纠纷可能引发医疗纠纷 3 3。11方力争方力争, ,周畔周畔, ,方强方强, ,等等. .气管内插管非计划拔管的护理因素和预后分析气管内插管非计划拔管的护理因素和预后分析. .护士进修杂志护士进修杂志, 2023,

12、18(5):404-406, 2023, 18(5):404-406. .22兰美娟兰美娟, ,沈富女沈富女. .对对ICUICU护士组织意外拔管知识培训及临床效果评价护士组织意外拔管知识培训及临床效果评价. .护士进修杂志护士进修杂志,2026,17(9):659-660,2026,17(9):659-660。33徐俊龙徐俊龙, , 楼天正楼天正, ,李娇俊李娇俊, ,等等. .无创机械通气在非计划性拔管病人中的应用无创机械通气在非计划性拔管病人中的应用. .现代中西医结合杂志现代中西医结合杂志,2024,13(22):3008-3009.,2024,13(22):3008-3009.44C

13、arrion MI ,Aguso D,Marcos MCarrion MI ,Aguso D,Marcos M，etal.etal.气管内插管气管内插管, ,胃管和中心静脉导管的意外拔除胃管和中心静脉导管的意外拔除. .世界医学杂志世界医学杂志,2020,4(8):9-12 .,2020,4(8):9-12 .尊重生命，敬畏生命尊重生命，敬畏生命 健康所系，性命相托健康所系，性命相托P 项目背景项目背景研究现状研究现状国内外国内外UEXUEX发生率发生率约为约为1O%1O%气管插管非计划性拔管的气管插管非计划性拔管的原因原因 人人 机机 料料护士缺乏有效沟通操作中的疏忽镇静评估不到位患者医生

14、舒适改变 疼痛 紧张 瞻望镇静治疗方案不合理导管无缝合导管固定不当固定工具工具单一绩效考核规范固定方法单一未实施有效约束未严格执行考核方案 法法 质控小组成员根据实际工作经验圈选要因，红圈为要因。质控小组成员根据实际工作经验圈选要因，红圈为要因。固定方法固定不牢固气囊因素气囊压力未及时监测制表时间：制表时间：2022026 6年年5 5月月 1313日日 制表人：制表人： 刘阳刘阳 审核人：李苗审核人：李苗 气囊充气不足未达到镇静效果 人力资源安排不合理约束工具使用不规范重视程度不够 意识障碍 瞻望气囊充气不足P 原因原因分析分析P 解析解析要因确定要因确定序号要因项目投票所占比例累计百分比1

15、 1固定方法单一固定方法单一101024.39%24.39%24.39%24.39%2 2人力资源安排不合理人力资源安排不合理9 921.95%21.95%46.34%46.34%3 3镇静评估不到位镇静评估不到位8 819.52%19.52%65.86%65.86%4 4未严格执行考核方案未严格执行考核方案7 717.07%17.07%82.93%82.93%5 5气囊压力未及时监测气囊压力未及时监测4 49.76%9.76%92.69%92.69%6 6重视程度不够重视程度不够3 37.31%7.31%100%100%经柏拉图分析前四位为主要因0%24.39%46.34%65.86%82.

16、93%92.69%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%0510152025303540固定方法单一人力资源安排不合理 镇静评估不到位 未严格执行考核方案气囊压力未及时监测 重视程度不够 例数累计百分比注：科室质控小组成员采取举手表决法选取主要原因注：科室质控小组成员采取举手表决法选取主要原因82.93%制表时间：制表时间：2022026 6年年5 5月月1414日日 制表人：制表人： 刘阳刘阳 审核人：李苗审核人：李苗what（什么问题）（什么问题）why（发生原因）（发生原因）Where（哪个环节（哪个环节）how（怎么做）（怎么做）When（什么时候完成）（什

17、么时候完成）who（谁做）（谁做）气管插管气管插管非计划非计划性拔管性拔管固定方法单一，固定方法单一，约束不到位约束不到位 导管护理导管护理1.烦躁患者气管插管应用插管固烦躁患者气管插管应用插管固 定器与绷带双固定。定器与绷带双固定。2.制定导管护理规范并落实。制定导管护理规范并落实。2026.05.15陈陈 静静孙欢欢孙欢欢李李 青青人力资源人力资源安排不合理安排不合理人员管理人员管理1.白班由责任组长、夜班由当班白班由责任组长、夜班由当班 护理组长分配管床护士人力资护理组长分配管床护士人力资 源，依据护士层级与病人危重源，依据护士层级与病人危重 程度、治疗情况合理分配，护程度、治疗情况合理

18、分配，护 士长实时进行监管。士长实时进行监管。2.聘任高年资护士徐萍为护理质聘任高年资护士徐萍为护理质 量责任人。量责任人。2026.05.05李苗李苗护士长护士长徐萍徐萍责任组长责任组长镇静评估镇静评估不到位不到位镇静评估镇静评估1.引进引进重症监护疼痛观察工具重症监护疼痛观察工具 CPOT评分，躁动评分，躁动-镇静评分。镇静评分。2.进行全科培训并应用。进行全科培训并应用。 2026.05.01至至2026.05.16李苗李苗护士长护士长问军锋问军锋主治医师主治医师未严格执行未严格执行绩效考核方案绩效考核方案科室管理科室管理严格执行绩效考核管理规定严格执行绩效考核管理规定 2026.05.

19、05李苗李苗护士长护士长P 制定制定实施计划实施计划降低气管插管非计划性拔管发生率质量改进计划表降低气管插管非计划性拔管发生率质量改进计划表尊重生命，敬畏生命尊重生命，敬畏生命 健康所系，性命相托健康所系，性命相托D1实施过程实施过程-规范规范操作程序操作程序改善导管固定方法改善导管固定方法02 应用插管固定器和绷带双固定。应用插管固定器和绷带双固定。 利用充气手套支撑，减轻气道阻力与压力。利用充气手套支撑，减轻气道阻力与压力。 成立导管护理专科小组，成立导管护理专科小组，制定利用护理规范。制定利用护理规范。制定导管护理规范制定导管护理规范01强化强化培训培训并并监督监督落实落实03 专人质控

20、，督促工作落实。专人质控，督促工作落实。尊重生命，敬畏生命尊重生命，敬畏生命 健康所系，性命相托健康所系，性命相托D2 实施实施过程过程-合理合理使用镇静使用镇静进行全科培训重症监护疼进行全科培训重症监护疼痛观察工具痛观察工具CPOT 评分，评分，躁动躁动-镇静评分镇静评分。科学评估科学评估引进重症监护疼痛观察工具引进重症监护疼痛观察工具CPOTCPOT评分，躁动评分，躁动- -镇静评分镇静评分。A临床应用临床应用以护士主导以护士主导，以目标为导，以目标为导向的镇痛镇静，实时评估，向的镇痛镇静，实时评估，确保合理镇静。确保合理镇静。C学习培训学习培训B尊重生命，敬畏生命尊重生命，敬畏生命 健康

21、所系，性命相托健康所系，性命相托护理组长依据患者危重护理组长依据患者危重程度及护士层级分配人程度及护士层级分配人力资源。力资源。聘任高年资护士为护理聘任高年资护士为护理组长，协助护士长管理组长，协助护士长管理护理质量。护理质量。 0201D3 实施过程实施过程-完善管理体系完善管理体系尊重生命，敬畏生命尊重生命，敬畏生命 健康所系，性命相托健康所系，性命相托D3 实施过程实施过程-完善管理体系完善管理体系细化科室护理绩效考核方案，将细化科室护理绩效考核方案，将级以上不良事件的发生情况纳级以上不良事件的发生情况纳入绩效考核并严格执行。入绩效考核并严格执行。尊重生命，敬畏生命尊重生命，敬畏生命 健

22、康所系，性命相托健康所系，性命相托D3 实施过程实施过程-完善管理体系完善管理体系成立科室专业护理导管小组，制定导管护理规范，成立科室专业护理导管小组，制定导管护理规范，持续培训持续培训，工作中规范，工作中规范落实。落实。尊重生命，敬畏生命尊重生命，敬畏生命 健康所系，性命相托健康所系，性命相托 实施以上对策后，我科实施以上对策后，我科2022026 6年年6 6、7 7月份无非计月份无非计划性拔管发生，将继续跟踪效果。划性拔管发生，将继续跟踪效果。质量提高一点点质量提高一点点工作风险少多多工作风险少多多C 查检查检验证验证尊重生命，敬畏生命尊重生命，敬畏生命 健康所系，性命相托健康所系，性命

23、相托 AA标准化标准化 经检查验证措施有效，纳入科室管理规范经检查验证措施有效，纳入科室管理规范尊重生命，敬畏生命尊重生命，敬畏生命 健康所系，性命相托健康所系，性命相托AA标准化标准化 经检查验证措施有效，纳入科室管理规范。经检查验证措施有效，纳入科室管理规范。尊重生命，敬畏生命尊重生命，敬畏生命 健康所系，性命相托健康所系，性命相托 经检查验证措施有效，纳入科室管理规范。经检查验证措施有效，纳入科室管理规范。AA标准化标准化 尊重生命，敬畏生命尊重生命，敬畏生命 健康所系，性命相托健康所系，性命相托C 查检验证查检验证持续跟踪持续跟踪非计划性拔管发生情况统计100110012016年1月

24、2016年2月 2016年3月 2016年4月 2016年5月 2016年6月 2016年7月 2016年8月00.511.522.532016年年1月月2016年年2月月2016年年3月月2016年年4月月2016年年5月月2016年年6月月2016年年7月月2016年年8月月渭南市中心医院重症医学科渭南市中心医院重症医学科非计划性拔管发生情况统计非计划性拔管发生情况统计有发生仍需再有发生仍需再分析分析控制控制革命尚未成功，革命尚未成功，同志仍需努力！同志仍需努力！再再循循环环以铜为鉴，可以正衣冠；以铜为鉴，可以正衣冠；以人为鉴，可以明得失；以人为鉴，可以明得失；以史为鉴，可以知兴旺；以史为

25、鉴，可以知兴旺；以事为鉴，可以了其然！以事为鉴，可以了其然！我们以具体案例分析，我们以具体案例分析，修订工作流程。修订工作流程。渭南市中心医院重症医学科2026年1月-8月非计划性拔管发生情况统计 时 间2026-012026-022026-032026-042026-052026-062026-072026-08 合 计非计划性拔管发生例数 1 0 0 110014尊重生命，敬畏生命尊重生命，敬畏生命 健康所系，性命相托健康所系，性命相托00.511.522.532016年1月2016年2月2016年3月2016年4月2016年5月2016年6月2016年7月2016年8月非计划性拔管发生情

26、况统计非计划性拔管发生情况统计非计划性拔管发生情况统计持续跟踪效果持续跟踪效果非计划性拔管的非计划性拔管的原因原因 人人 机机护士患者医生不能耐受知识缺乏病人烦躁镇静治疗方案不合理导管无缝合专业知 识缺乏 料料导管材质较硬工具单一固定工具绩效考核规范固定方法单一未严格执行考核方案 法法 质控小组成员根据实际工作经验圈选要因，红圈为要因质控小组成员根据实际工作经验圈选要因，红圈为要因固定方法固定不牢固气囊因素气囊压力未及时监测制表时间：制表时间：2026年年5月月 13日日 制表人：制表人： 刘阳刘阳 审核人：李苗审核人：李苗 气囊充气不足低年资护士多镇静评估不到位未达到镇静效果 人力资源安排不

27、合理未实施有 效约束约束工具使用不规范重视程度不够导管医疗操作失误 翻身 搬运 吸痰口腔护理尊重生命，敬畏生命尊重生命，敬畏生命 健康所系，性命相托健康所系，性命相托P P原因分析原因分析管理不到位尊重生命，敬畏生命尊重生命，敬畏生命 健康所系，性命相托健康所系，性命相托PP拟定实施计划拟定实施计划what（什么问题）（什么问题）why（发生原因）（发生原因）Where（哪个环节（哪个环节）how（怎么做）（怎么做）When（什么时候完成）（什么时候完成）who（谁做）（谁做）非计划性拔管医疗操作失误，翻身时未注意保护导管。护理操作细化危重患者翻身流程组织全科护理人员进行应急演练2026-08

28、刘阳护士责任心不强 人员素质 1.针对2025年至目前为止共发生的5例（其中有2名护士分别发生2次）非计划气管插管意外拔除事件的当事人进行分析，针对重点人群进行谈话教育，加强对相关规范培训，进一步强化气管插管滑脱的防范意识，对屡教不改者予以降级使用。 2.建立职称晋升机制，严格考核，激发护士的责任意识与危机感。 2026-08 李苗护士长科室无系统化的预防控制措施管理 制定呼吸机使用过程中的人工气道滑脱的预防控制措施并培训。2026-08刘阳尊重生命，敬畏生命尊重生命，敬畏生命 健康所系，性命相托健康所系，性命相托 D1 实施实施过程过程-从细节入手从细节入手 改善流程改善流程细化危重患者翻身

29、流程细化危重患者翻身流程组织全科护理人员进行导管滑脱应急演练组织全科护理人员进行导管滑脱应急演练尊重生命，敬畏生命尊重生命，敬畏生命 健康所系，性命相托健康所系，性命相托 D2 实施实施过程过程-从细节从细节入手入手 制定制定规范规范制定呼吸机使用过程中的人工气道滑脱的预防控制措施尊重生命，敬畏生命尊重生命，敬畏生命 健康所系，性命相托健康所系，性命相托 D3 实施实施过程过程-从细节从细节入手入手 方便方便记忆记忆预防预防患者管理患者管理风险评估风险评估及时告知及时告知有效固定有效固定适当约束适当约束治疗操作治疗操作安全活动安全活动舒适护理舒适护理镇痛镇静镇痛镇静尽早拔管尽早拔管有力监管有力

30、监管加强培训加强培训 整合非计划拔管预防控制措施整合非计划拔管预防控制措施尊重生命，敬畏生命尊重生命，敬畏生命 健康所系，性命相托健康所系，性命相托 D4 实施实施过程过程-建立晋升考核机制建立晋升考核机制 1.1.针对针对2022025 5年至目前为止共发年至目前为止共发生的生的4 4例（其中有例（其中有2 2名护士分别发生名护士分别发生2 2次）非计划气管插管意外拔除事次）非计划气管插管意外拔除事件的当事人进行分析，针对重点人件的当事人进行分析，针对重点人群进行谈话教育，加强对相关规范群进行谈话教育，加强对相关规范培训，进一步强化气管插管滑脱的培训，进一步强化气管插管滑脱的防范意识，对屡教

31、不改者予以降级防范意识，对屡教不改者予以降级使用。使用。 2.2.强化管床护士对患者的安全强化管床护士对患者的安全管理责任制，任何协作性操作管床管理责任制，任何协作性操作管床护士起到主导作用。护士起到主导作用。建立职称晋升机制，严格考核，激建立职称晋升机制，严格考核，激发护士的责任意识与危机感。发护士的责任意识与危机感。渭南市中心医院重症医学科2026年度非计划性拔管发生情况统计 时 间1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 合 计非计划性拔管发生例数 1 0 0 1100100004尊重生命，敬畏生命尊重生命，敬畏生命 健康所系，性命相托健康所系，性命相托00.511.522

32、.532016年1月2016年2月2016年3月2016年4月2016年5月2016年6月2016年7月2016年8月2016年9月2016年10月2016年11月2016年12月非计划性拔管发生情况统计非计划性拔管发生情况统计非计划性拔管发生情况统计C 查检验证查检验证“0”脱管脱管重症医学科重症医学科危重患者翻身流程危重患者翻身流程重症医学科人工气道重症医学科人工气道意外滑脱预防控制措施意外滑脱预防控制措施尊重生命，敬畏生命尊重生命，敬畏生命 健康所系，性命相托健康所系，性命相托A标准化标准化 经检查验证措施有效，纳入科室管理规范经检查验证措施有效，纳入科室管理规范重症医学科岗位重症医学科

33、岗位聘任管理规范聘任管理规范 经检查验证措施有效，纳入科室管理规范经检查验证措施有效，纳入科室管理规范尊重生命，敬畏生命尊重生命，敬畏生命 健康所系，性命相托健康所系，性命相托A标准化标准化ICU气管插管患者非计划性拔管的发生情况持续跟踪尊重生命，敬畏生命尊重生命，敬畏生命 健康所系，性命相托健康所系，性命相托“零零” 发生率变为发生率变为可能可能尊重生命，敬畏生命尊重生命，敬畏生命 健康所系，性命相托健康所系，性命相托 发表论文、学术交流，成功申请创新项目发表论文、学术交流，成功申请创新项目附加成果附加成果尊重生命，敬畏生命尊重生命，敬畏生命 健康所系，性命相托健康所系，性命相托1.1.分析

34、现状，发现问题分析现状，发现问题2.2.分析质量问题中各种影响因素分析质量问题中各种影响因素3.3.找出影响质量问题的主要原因找出影响质量问题的主要原因4.4.针对主要原因，提出解决的措施并执行针对主要原因，提出解决的措施并执行5.实施行动计划，按照计划执行措施实施行动计划，按照计划执行措施6.6.检查执行结果是否达到了预定的目标检查执行结果是否达到了预定的目标7.7.把成功的经验总结出来，制定相应的标准把成功的经验总结出来，制定相应的标准8.8.把没有解决或新出现的问题转入下一个把没有解决或新出现的问题转入下一个PDCA 循环去解决循环去解决 PDCA总总 结结尊重生命，敬畏生命尊重生命，敬畏生命 健康所系，性命相托健康所系，性命相托l 科学的质量管理工具能够改善工作流程，减少安全隐患，提高护理质量，意义深远l 质量没有最好，只有更好，质量改善我们永远在路上