重庆医科大学外科学大题(共18页).docx
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1、精选优质文档-倾情为你奉上-总论-*体液和酸碱平衡失调*休克*【监测】1. 一般监测精神状态皮肤温度、色泽血压脉率尿量2. 特殊监测CVP中心静脉压:反应全身血容量与右心功能之间的关系。正常5-10cmH2O,5血容量不足,15心功能不全PCWP肺毛细血管契压:反应肺静脉、左心房和左心室的功能状态。PAP肺动脉压正常10-22mmHG,PCWP正常6-15mmHgCO心排出量和CI心脏指数动脉血气分析:PaO2:75-100 PaCO2:36-44 PH:7.35-7.45动脉血乳酸盐测定胃肠黏膜内PH(pHi)DIC的检测【冷休克(低动力)/暖休克(高)鉴别】1. 神智:躁动、淡漠或嗜睡/清
2、醒2.皮肤色泽:苍白、发绀或花斑样发绀/淡红或潮红3.皮肤温度:湿冷或冷汗/比较干燥、温暖4.毛细血管充盈时间:延长/1-2s5.脉搏:细速/慢、搏动清楚6.脉压:30mmHg/307.尿量h:25ml/30*麻醉*心肺脑复苏*代谢及营养*感染*创伤*烧伤*-各论-*颈部疾病*【单纯性甲状腺肿】病因:1.甲状腺原料缺乏2.甲状腺素需要量增高3.甲状腺素合成和分泌的障碍.治疗原则 1.生理性甲状腺肿,可不给于药物治疗 2.39),脉快(120)同时合关神经,循环,及消化系统严重功能紊乱,如烦躁,谵妄,大汗,呕吐,水泻.若不及时处理或迅速发展至昏迷,虚脱,休克,甚至死亡2.治疗:肾上腺素能阻滞剂
3、碘剂 氢化可的松 镇静剂 降温 大量葡萄糖溶液补充能量,吸氧,以减轻组织的缺氧 有心力衰竭者加用洋地黄制剂.【甲状腺癌】乳头状癌 滤泡状鳞癌 髓样癌 未分化癌*乳房疾病*乳房淋巴液输出的途径:1.大部分经胸大肌外侧淋巴管流到腋窝淋巴结,再流向锁骨下淋巴结。部分商埠淋巴液经胸大、胸小淋巴结 ,最后流入锁骨下淋巴结。通过锁骨下淋巴结,流向锁骨上淋巴结2.部分乳房内侧淋巴液通过肋淋巴管流向胸骨旁淋巴结3.两侧乳房皮下有交通管 ,一侧淋巴液可流向另一侧4.乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。乳腺癌的手术治疗方式: 1.乳腺癌根治术:手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块
4、切除2.乳腺癌扩大根治术:在上述清除腋下、腋中、腋上三组淋巴结的基础上,同时切除胸廓内动静脉及其周围的淋巴结3.乳腺癌改良根治术:一是保留胸大肌,一是保留胸大、小肌4.全乳房切除术:必须切除整个乳腺5.保留乳房的乳腺癌切除术:包括完整切除肿块及淋巴结清扫。适用于临床1.2期,且乳房有适当的体积,术后能保持外观者*腹外疝*【嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则】具备下列情况的可先进行复位手术:嵌顿时间在3-4小时以内,局部压痛不明显,也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者;年老体弱或伴有其他疾病而估计肠袢尚未绞窄性梗死者。嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗,一防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。绞窄性疝的内容
5、物一坏死,需要手术。【腹股沟斜疝和直疝的鉴别】 1.发病年龄:儿童及青壮年/老年2.突出途径:经腹股沟管突出,可进阴囊/由直疝三角突出,不进阴囊3.疝块外型:椭圆或梨型,上部呈蒂状/半球行,基底较宽4.回纳疝块后压住深环:疝块不再突出/疝块仍能突出5.精索与疝囊的关系:后方/前外方6.疝囊颈与腹壁下动脉的关系:A的外侧/A的内侧7.嵌顿机会:较多/极少腹股沟斜疝的临床表现1.腹股沟区的可复性包块,仰卧消失,站立时出现可回纳腹腔;2.肿块质软,可突入阴囊,透光试验()3.肿块回纳后,压迫深环体表部位,嘱患者站立或咳嗽,肿块不复出,解除压迫后,肿块复出4.手指可探及浅环扩大,嘱患者咳嗽,指尖有膨胀
6、性冲击感5.如肿块出现不能回纳,称为嵌顿性疝嵌顿性疝诊断要点1.腹内压骤增2.疝块突然增大,并伴有明显疼痛3.平卧或用手推送不能使疝块回纳4.肿块紧张发硬,且有明显触痛5.可伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、停止排便排气、腹胀等机械性肠梗阻的临床表现传统疝修补1.加强前壁:Ferguson法2.加强后壁:Bassini法、Halsted法、McVay法、Shouldice法无张力疝修补术:在无张力情况下,利用人工高分子材料网片进行修补,具有术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点。平片 疝环充填式 巨大补片加强内脏囊手术Stoppa*腹部损伤*【剖腹探查的指征】1.腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者2
7、.肠鸣音逐渐减弱、消失或腹部逐渐膨隆3.全身情况有恶化趋势,出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升或红细胞计数进行性下降者4.膈下有游离气体,肝浊音界缩小或消失,或者出现移动性浊音5.腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物等6.消化道出血者7.积极救治休克而情况不见好或继续恶化者8.直肠指诊有明显触痛诊断性腹膜穿刺术和腹腔灌洗术1.穿刺部位:脐和髂前上棘连线的中外三分之一处经脐水平线与腋前线相交处2.阳性标准(下列任何一项即可):灌洗液含有肉眼可见的血液,胆汁,胃肠内容物或证明是血液显微镜下红细胞计数超过100x109,或白细胞数超过0.5x109L淀粉酶超过100 Somogyi
8、单位灌洗液中发现细菌腹内脏器损伤的处理原则:做好紧急手术准备,力争早期手术1.首先处理对生命威胁最大的损伤。2.心肺复苏是压倒一切的任务,解除气道梗阻是首要一环3.迅速控制明显外出血4.处理开放性气胸或张力性气胸,尽快恢复血容量,控制休克和紧张迅速的颅脑外伤。*急性化脓性腹膜炎*腹膜刺激症:压痛、反跳痛、肌紧张。腹膜炎放置腹腔引流的指征:坏死灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清楚预防胃肠道穿孔修补等术后发生漏手术部位有较多渗液或渗血已形成的局限性脓肿。急性弥漫性腹膜炎的原则及适应症:1.原则:处理原发病,彻底清洁腹腔,充分引流,术后处理。2.适应症:a.经非手术治疗6-8h后,腹膜炎症及体征不
9、好转反而加重者。b.腹腔内原发病变严重。c.腹腔内炎症较重,有大量积液,出现严重肠麻痹或中毒症状,尤其是有休克表现者 d.腹膜炎病因不明,且无局限趋势者。继发性腹膜炎病因炎症和感染(肠道和其他脏器) 消化道急性穿孔 绞窄性肠梗阻 血管闭塞性疾病 腹腔内出血 外伤 医源性治疗方法1. 非手术治疗:对病情较轻,或病程较长超过24小时,且腹部体征已减轻或有减轻趋势者,或伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者,可行非手术治疗。非手术治疗也可作为手术前的准备工作。体位:一般取半卧位 禁食,胃肠减压 纠正电解质紊乱 抗生素 补充热量和营养支持 镇静、止痛、吸氧2.手术治疗:(手术适应证)经手术治疗68小时后
10、(一般不超过12小时),腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者腹腔内原发病严重,如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口瘘所致的腹膜炎腹腔内炎症较重,有大量积液,出现严重的肠麻痹或中毒症状,尤其是有休克表现者腹膜炎病因不明,且无局限趋势者(手术治疗原则):原发病的处理 彻底清洁腹腔 充分引流 术后:禁食、胃肠减压、补液、抗生素、营养支持等辅助检查:淀粉酶、血象、X线、B超、腹穿、腹腔灌洗【腹腔脓肿】1.膈下脓肿概念:脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下与横结肠及细末的间隙内者,通称膈下脓肿subphrenic abscess 临床表现:全身症状:发热,脉率增快舌苔厚
11、腻,乏力厌食消瘦白细胞计数升高,中性粒细胞比例增高局部症状:持续钝痛呼吸加重,呃逆,胸膜、肺反应,患侧胸部下方呼吸音减弱或消失,肝浊音界扩大治疗A.经皮穿刺置管引流术 B.切开引流术 2.盆腔脓肿3.肠间脓肿*胃十二指肠疾病*【胃十二指肠溃疡】1.发病机制:幽门螺杆菌感染 胃酸分泌过多 非甾体类抗炎药与黏膜屏障损害2.临床表现:多见于中青年男性,有周期发作的特点,秋东、冬春好发。主要表现:上腹部或剑突下的疼痛,有明显节律性,与进食密切相关,多于进食后3-4h发生,服用抗酸药能止痛,进食后腹痛可暂时缓解。饥饿痛和夜间痛是十二指肠溃疡的特征性症状,体检时右上腹可有压痛3.手术适应症:十二指肠溃疡出
12、现严重并发症经正规内科治疗无效的十二指肠溃疡溃疡病程漫长者4.手术方式一、 胃大部切除术1原理:切除了大部分胃,因壁细胞和主细胞数量减少使胃酸和胃蛋白酶分泌大量减少 切除胃窦部减少了G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌 切除胃溃疡本身和胃溃疡好发的部位。2切除范围:远端2/3-3/4胃组织,并包括幽门、近胃侧部分十二指肠球部毕式优点:吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态,术后并发症较少,缺点:但因胃与十二指肠吻合有一定张力,易致胃切除范围不够,可引起术后溃疡复发。因此,此法多适用于胃溃疡毕式胃空肠Roux-en-Y吻合二、穿孔缝合术术后并发症:1.早期并发症:术后胃出血 胃排空障碍 胃壁缺血坏死,
13、吻合口破裂或瘘 十二指肠残端破裂 术后梗阻 2.晚期并发症:碱性返流性胃炎 倾倒综合征 溃疡复发 营养性并发症 残胃癌胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊断要点1.病史:溃疡病史2.好发部位:胃十二指肠壁近幽门处3.临床表现:突发上腹刀割样剧痛迅速发展成全腹疼痛;伴休克或恶心呕吐4.体征:明显的腹膜刺激征 5.辅助检查:WBC升高、X线膈下游离气体、腹穿有食物残渣。诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣。胃十二指肠溃疡的大出血的治疗及手术指征:1原则:补充血容量防治失血性休克,尽快查明出血部位并采取有效止血措施。2措施:补充血容量 留置鼻胃管,用NS冲洗胃腔,清除血凝块 急诊胃镜检查明确出血灶,局部止血
14、应用止血制酸药物 急诊手术止血3.手术指征:出血速度快,自行止血机会较小 近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻 正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡发生大出血的病人 胃溃疡患者近早期手术 胃镜检查发现动脉搏动性出血或溃疡底部血管显露再出血危险性大者。胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻的诊断:1. 根据长期溃疡史,腹痛与反复发作的呕吐,呕吐多发生在下午或晚间,量大,含大量宿食,有腐败酸臭味,但不含胆汁2.呕吐后自觉胃部饱胀改善,病人常自行诱发呕吐一缓解症状3.常有少尿便秘、贫血等慢性消耗的表现4.体检时见病人有营养不良、消瘦、皮肤干燥、弹性消失、上腹隆起可见胃型,摇晃上腹可闻振水音。【胃癌】1.癌前
15、病变:胃息肉,慢性萎缩性胃炎,胃溃疡,残胃癌,异型增生2.早期胃癌:仅限于黏膜及黏膜下层者 小胃癌:癌灶直径6-10mm 微小癌:癌灶直径小于5mm 一点癌 更小,只能在胃镜组织活检时发现进展期胃癌的Boarmman分型进展期为中晚期胃癌的统称型(结节型):为边界清楚突入胃腔的块状癌灶型(溃疡局限型):为边界清楚并略隆起的溃疡状癌灶型(溃疡浸润型):为边界模糊不清的浸润性溃疡状癌灶型(弥漫浸润型):癌肿沿胃壁各层全周性浸润生长导致边界不清。若全胃受累胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状,称皮革胃胃癌的扩散与转移直接浸润血行转移:肝,肺腹膜种植转移:卵巢Krukenberg瘤淋巴转移:最主要的方式,可由胸
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