严重精神障碍个人信息补充表(共2页).doc

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精选优质文档-倾情为你奉上严重精神障碍疾病患者个人信息补充表姓名： 编号：监护人姓名 与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话现居住地1城镇 2农村 就业情况1在岗工人 2在岗管理者 3农民 4下岗或无业 5在校学生 6退休 7专业技术人员 8其他 9不详 知情同意1 同意参加管理 0 不同意参加管理签字： 签字时间： 年 月 日初次发病时间 年 月 日既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 /既往关锁情况11无关锁 2关锁 3关锁已解除 既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 首次抗精神药治疗时间 年 月 日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 目前诊断情况诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 危险行为1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4其他危害行为 次 5自伤 次 6自杀未遂 次 7无经济状况1 贫困，在当地贫困线标准以下 2 非贫困 专科医生的意见（如果有请记录）填表日期年 月 日医 生 签 字专心-专注-专业