[建筑]预拌混凝土专项试验室申请表附件1.doc

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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流建筑预拌混凝土专项试验室申请表附件1.精品文档.附件：甘肃省预拌混凝土专项检测试验室资质申请表 企业名称：北京军星混凝土有限责任公司庆城分公司 填表日期： 2011 年 7 月 12 日甘肃省住房和城乡建设厅制填 表 说 明一、本表适用于预拌混凝土生产企业专项检测试验室资质申请。二、本表可从甘肃省建设工程安全质量监督管理局网站（）直接下载，内容填写要具体、真实，本表应使用计算机打印，一式二份，并报送电子版。三、本表须附有关附件材料（提交附件材料一份）：（一）企业法人营业执照副本原件及复印件；（二）企业预拌混凝土生产资质证书原件及复印件（新建预

2、拌混凝土生产企业不需提供）；（三）试验室主任、技术负责人的任职文件、毕业证书、职称证书、身份证、聘任合同和社会保险证明的原件及复印件；（四）检测人员的岗位证书、身份证、与生产企业依法签订的劳动合同及最近一个月社保证明的原件及复印件； （五）主要检测仪器、设备检定有效期证明和购置票据的复印件。四、填写本表内容表格受限制时，可增加附页。五、劳动合同仅提供包括合同双方名称、聘用岗位、聘用起止时间、签字盖章、生效日期等主要页。六、社保证明为基本养老保险证明，具体为社保管理部门出具的申报单位申请资质时的上一个月的个人基本养老保险证明明细单及缴费凭证，明细单应为社保计算机管理系统打印件，并应列明单位代码、

3、单位名称、个人代码、个人姓名、身份证号、缴费基数、缴费数额、缴费年份、打印日期、社保机构盖章（印章要清楚）等。工作单位名称应与申报单位相一致，单位名称不一致者不予认可。七、以上材料应采用A4纸张。附件材料应列出目录和页码并按以上顺序装订成册，其中技术人员、检测人员的材料应按申请表中出现的顺序列目录装订。每位检测人员的两证复印件及其劳动合同、社保证明等材料应装订在一起，便于查找。申请表及附件材料的装订要求采用软皮封面简装，不应使用打孔或文件夹杆装订。所有复印件应加盖申报单位公章。一、企业法定代表人承诺书 本人 张明富 （法定代表人）620503198311080713 （身份证号码）郑重承诺，本

4、企业填报的甘肃省预拌混凝土专项检测试验室资质申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请预拌混凝土专项检测试验室资质，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法定代表人：（签名） （单位公章） 2011 年 07 月 12 日二、基本情况企业名称北京军星混凝土有限责任公司庆城分公司设立时间2010-9-10企业地址庆城县卅铺镇阜城村联系电话18919272999邮政编码745113传 真0934-3206296电子邮箱Guiliwu98工商营业执照注册号62102120000320

5、6发证机关庆城县工商行政管理局注册资金1800万经济性质有限责任公司计量认证证书号/发证机关/企业法定代表人张明富职务总经理职称经济师试验室主任贾学志职务主任职称工程师技术负责人贺胜利 职务副主任 职称 工程师试验室在编人员总数11人专职检测人员数5人试验检测仪器设备总台（套）数65仪器设备固定资产原值（万元）30工作面积（m2）200标准养护室面积（m2）70申请检测项目一、 水泥物理力学性能检验 二、砂、石物理力学性能常规检验 ，氯离子、碱活性检验三、砂浆、混凝土配合比设计 四、砂浆、混凝土的物理力学性能试验 五、混凝土外加剂、掺合料的有关试验 备注三、试验室主任基本情况姓名贾学志性别男出

6、生年月1952.3.23职务主任职称工程师学历本科何时/何校/何专业毕业1977年毕业于天津大学 土建系工业与民用建筑专业检测工作管理资历5年办公电话0934-3206300移动电话15601391006工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分 1977.7 1985.12中建四局 技术员1986.1 1992.8庆阳市建设局 1992.9 2007.3庆阳市建筑安装工程有限公司 经理2007.4 2010.12北京军星混凝土有限责任公司 试验室主任2011年1月至今北京军星混凝土有限责任公司庆城分公司 试验室主任申报材料属实本人签字： 2011 年 07

7、月 12 日四、试验室技术负责人基本情况姓名贺胜利 性别男出生年月1968.826职务副主任职称工程师学历大专何时/何校/何专业毕业1994年毕业于甘肃广播电视大学工业与民用建筑专业 检测工作管理资历11年办公电话0934-3206300移动电话18919272666工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分19911 2000.1在施工企业从事管理工作2000.2月2008.3庆阳市恒力工程监理有限公司，从事工程监理工作2003.4取得工程师技术职务2006.8取得全国监理工程师执业资格2008.12009.1庆阳市恒力工程监理有限公司办公室主任2009.2

8、2010.1庆阳市恒力工程监理有限公司副经理2010.22010.12庆阳市恒力工程监理有限公司技术负责人2011年1月至今北京军星混凝土有限责任公司庆阳分公司副主任申报材料属实本人签字： 2011 年 07 月 12 日五、专职检测人员情况总表序号姓 名性别年龄学 历专 业职 称身份证号码上岗证类别及编号从事检测工作年限1王 巍男27大专财务管理/110111198401012616/三年2常粉丽女24大专建筑设备工程技术/622822198705024121/二年3杨 坤男20高中/622821199102101050/二年4沈彩霞女24大专水泥工艺/622822198712253723/

9、三年5张 超男20中专矿山机电/622822199110011318/二年6边 婧女35初中/622821197601201065/二年7慕凯凯男25大专机电一体化/622822198602010317/二年8付洋洋男24初中/120113198708294018/二年9王 松男31中专工业与民用建筑初级110111198002261033建筑材料试验工00033915十年六、授权审核、签发人员一览表姓 名学 历职 称权 限授权项目签名识别贾学志本 科工程师试验报告批准签发所有试验报告的批准签发贺胜利大 专工程师试验记录、报告审核所有试验项目的试验记录及试验报告审核沈彩霞大 专/水泥试验 砂浆

10、、混凝土配合比试验试验记录及试验报告中试验人签字杨 坤高 中/砂石料试验试验记录及试验报告中试验人签字常粉丽大 专/砂浆、混凝土物理力学试验试验记录及试验报告中试验人签字王 巍高 中/外加剂试验试验记录及试验报告中试验人签字张 超中 专/粉煤灰试验试验记录及试验报告中试验人签字七、主要仪器设备一览表检测项目主要仪器设备技术指标生产厂家使用年限检定/校准机构有效日期备 注名 称型号/规格测量范围准确度等级/不确定度水泥水泥胶砂搅拌机JJ-5/无锡建仪仪器机械有限公司半年庆阳市计量测试检定所2012年6月6日水泥净浆搅拌机NJ-160B/无锡建仪仪器机械有限公司半年庆阳市计量测试检定所2012年6

11、月6日标准恒温恒湿养护箱 YB-40B/北京城发仪器设备有限公司半年庆阳市计量测试检定所2012年6月6日电动抗折试验机DKZ-5000/无锡市锡仪建材仪器厂半年庆阳市计量测试检定所2012年6月6日沸煮箱FZ-31A/上海雷韵试验仪器制造有限公司半年庆阳市计量测试检定所2012年6月6日水泥胶砂振实台ZS-15/无锡建仪仪器机械有限公司半年庆阳市计量测试检定所2012年6月6日水泥胶砂流动度测定仪NLD-3/无锡建仪仪器机械有限公司半年庆阳市计量测试检定所2012年6月6日全自动压力试验机DYE-300/I级无锡建材试验机械厂半年庆阳市计量测试检定所2012年6月6日砂石震击式标准震摆仪ZB

12、SX-92A/上虞飞达试验设备制造公司半年庆阳市计量测试检定所2012年6月6日数显鼓风恒温干燥箱HWX-L/北京城发仪器设备有限公司半年庆阳市计量测试检定所2012年6月6日配合比 强制式单卧轴砼搅拌机HJW-60/沈阳建工试验仪器厂半年庆阳市计量测试检定所2012年6月6日检测项目主要仪器设备技术指标生产厂家使用年限检定/校准机构有 效日 期备注名 称型号/规格测量范围准确度等级/不确定度振动台/天津路达建筑仪器有限公司半年庆阳市计量测试检定所2012年6月6日 养护室自动控温控湿仪FHBS-80/北京城发仪器设备有限公司半年庆阳市计量测试检定所2012年6月6日混凝土物理力学性能数显电液

13、式压力试验机DYE-2000/I级无锡建材试验机械厂半年庆阳市计量测试检定所2012年6月6日自动调压砼抗渗仪HP4.0/天津建筑仪器设备厂半年庆阳市计量测试检定所2012年6月6日外加剂 混凝土贯入阻力仪HG-80/天津市建仪试验仪器厂半年庆阳市计量测试检定所2012年6月6日改良法含气量测定仪HC-7L/南京土壤仪器分厂半年庆阳市计量测试检定所2012年6月6日砼压力泌水仪SY-2/北京大地路业仪器有限公司半年庆阳市计量测试检定所2012年6月6日粉煤灰箱式电阻炉SX5-12/上海树立仪器仪表有限公司半年庆阳市计量测试检定所2012年6月6日水泥细度负压筛析仪FSY-150/无锡建材分析仪

14、器厂半年庆阳市计量测试检定所2012年6月6日计量天平 电子天平TM-1000201000gIII级余姚市纪铭秤重校验设备有限公司半年庆阳市计量测试检定所2012年6月5日电子天平FA20040200gI级上海良平仪器仪表有限公司半年庆阳市计量测试检定所2012年6月5日电子天平JY-1000101000gIIII级常州科源电子电器厂半年庆阳市计量测试检定所2012年6月5日 查 审 批 情 况专项检测试验室申请检测项目：一、水泥物理力学性能检验 二、砂、石物理力学性能常规检验 ，氯离子、碱活性检验三、砂浆、混凝土配合比设计 四、砂浆、混凝土的物理力学性能试验 五、混凝土外加剂、掺合料的有关试验 法定代表人签字： （公 章） 2011 年 07 月 12 日市（州）建设行政主管部门初审意见负责人签字： （公 章） 年 月 日审批部门意见负责人签字： （公 章） 年 月 日资质证书编号有 效 期 年 月 日至 年 月 日