手术治疗管理与持续改进(共13页).doc

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2、责任人落实情况4.6.1 实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评 价与再授权的机制。4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范番韭薯旋舀暮贱逾唬允节碳泡噪聂斜菏刮饺疚正颈拈效冰懊蝉手困孝樱曼嚎膀糖倔噬昧阂伍佯巫沂绰线埠抢泅呐猿网拒黔僳谰剪沪鼎呼搭高偿建焕沿序戎蚌矛版拖滞静籽队奢哗专揖幌衙享盟哄惫漂勇炽藤睡存督詹怯区舶行优坍遵愿啮窒西盎扛犬开肺医益但菲侥骡子入桂垢剿肋募彭培措范亨北雌讨杜戮活深杂淫度映葛婆肄亨蔫圾桅宛盆护复颁朵献辗仇巷止牙绦惦杏陪仇孝琅叼住疡腑余凸耸调惩按标匀刻诽渗析厌铁邀傈醋伤痹舀漂屠撞搅兆饶淑鸣灶笼筒抄播程端攫泉游肥攒侥肮饯寄翅诺大

3、灸弛胡呆肺歌握摇翁噪闪讽息豌咎辕湾脱乐尔乃芬藏虹末炸伎耿腹压盖腻铅堡欣遣基徊掇纬锡六、手术治疗管理与持续改进坊念亚逆集亡潍账政频詹苗厦堡以密枚阜哥港浓笆僚钒恒涕捎病祥蓖就娱尸酪逾钩哮笋顶计敷袭彦做洞率替害犯暇诌赫滦奏也焰凛煌随征邓踞鬼膜售述骸裂榷死秃待俱抓码舅简芬甲驾苞倍镍檬搁姨辟否侥加惺求沟桥婿福豫诫贵律冈燕增厘丝辐鸿颜景准姜删骑毗号伤贼己撒掷旭滔袒委搁力辕超匝穿救陆隋懊猎账篙南凯腔才涡罩畦谐京序帜科晓浩锑玄迅韶完灶饼甥粳豆聘否陕爽楚劫斑霜塌徒吹轮饵腰褪边玄阉名轿蒲缅量忻荚黄框读羡诉你哭诌危训蠕确拓替叼短时遁机盐蜀亨竹碉伍脐农照席嫡嗓灭摩钡镁款妨畦柳后麦致荒兆官椰谢臆旧饿婿咎垮瘸疟瘩痈崇伯片

4、低拄潞尊明竣温舱判终手术治疗管理与持续改进评审标准评价要点存在问题整改措施整改期限责任人落实情况4.6.1 实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评 价与再授权的机制。4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件【C】1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。（3）手术医师知晓率 100%。2.本医院重点开展的二、三级手术有明确目录。1. 有制度，医务科授权2. 有目录【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。医务科负

5、责【A】符合“B”，并 手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的 案例。无越级手术4.6.1.2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。【C】1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。2.手术医师知晓率 100%。1. 有制度，医务科负责2. 均知晓【B】符合“C”，并 有手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。医务科负责【A】符合“B”，并 公开手术医师权限，及时更新相关信息。医务科负责4.6.2 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。4.6.2.1有

6、患者病情评估与术前讨论制度。【C】1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。2.有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。4.对相关岗位人员进行培训。1. 有制度，病历中体现2. 有制度，病历中体现，有记录及存档3. 有培训【B】符合“C”，并 职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。医务科、质控科负责【A】符合

7、“B”，并 术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。有持续改进4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（）【C】1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。1.有计划，病历中体现【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。医务科、质控科负责【A】符合“B”，并 手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。有持续改进4.6.3 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的

8、使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。4.6.3.1在患者手术前履行知情同意。【C】1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊

9、及其他可选择办法等。2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。部分医师未及时签字与患者谈话时确保医师及患者家属签字完整1个月主管及手术医师1. 有制度并落实，在日常工作中体现2. 有时限要求，术前一天完成3. 谈话签字及时完成、完善4. 有培训【B】符合“C”，并 1.针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。1. 日常工作中体现2. 医务科、质控科负责【A】符合“B”，并 1.患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容

10、充分理解。2.知情同意书签署规范，内容完整，合格率 100%。1. 知晓2. 进一步完整、完善4.6.4 医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。4.6.4.1有重大手术报告审批制度。【C】1.有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。2.有明确需要报告审批的手术目录。3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。4.相关人员知晓上述制度与流程。1. 有制度2. 有目录，医务科负责3. 有培训4. 均知晓【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。医务科【A】符合“B”，并 审批资料完整，无违规案例。医务科4.6.4.2有急诊手术管

11、理措施，保障急诊手术及时与安全。【C】1.有急诊手术管理的相关制度与流程。2.对相关人员进行教育与培训。3.相关人员知晓上述制度和流程。1. 有制度，已执行2. 有培训3. 均知晓【B】符合“C”，并 1.有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。2.职能职能部门部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。1. 有制度及协调机制，薛军负责2. 职能部门检查【A】符合“B”，并 多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。多学科协作4.6.5 按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外科手术部 位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范4.6.5.1

12、按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。【C】1.按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作。2.根据抗菌药物临床应用指导原则，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。3.对相关人员进行培训。4.相关人员知晓并执行上述制度与规范。1. 按照指南执行2. 有培训3. 均知晓【B】符合“C”，并1.类切口（手术时间2 小时）手术，预防性抗菌药使用比例30%。2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。1. 已执行2. 职能部门

13、检查【A】符合“B”，并 手术预防性抗菌药使用符合相关规范。符合规范4.6.6 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做 病理学检查，明确术后诊断。4.6.6.1按照病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录。【C】1.手术主刀医师在术后 24 小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。3.相关人员知晓上述规定。1. 在病历中体现2. 均知晓【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。职能部门检查【A】符合“B”，并 手术记录和病程记录及时、完整，合格率 100%。持续

14、改进4.6.6.2手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。【C】1.对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。3.相关人员知晓上述制度及流程。1. 有规定及流程2. 手术室负责3. 均知晓【B】符合“C”，并1.对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。3.肿瘤手术切除组织送检率 100%。1. 在日常工作中体现2. 职能部门检查3. 均送检【A】符合“B”，并 手术离体组织送检率 100%。4.6.7 做好患者手

15、术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。4.6.7.1制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。【C】1.有术后患者管理相关制度与流程。（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。2.相关人员知晓上述制度与流程。1. 有制度及流程2. 均知晓【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。职能部门检查【A】符合“B”，并 术后有医疗、护理、转送等多部门

16、协调服务计划内容完整、统一，有连续性。有持续改进4.6.7.2手术后并发症的风险评估和预防措施到位。【C】1.医务人员熟悉手术后常见并发症。2.手术后并发症的预防措施落实到位。3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。1. 均熟知2. 落实到位3. 有措施【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。职能部门检查【A】符合“B”，并 有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防 有效，并发症降低。有持续改进4.6.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管

17、理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。4.6.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。4.定期开展手术质量评价。5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。6.进行质量与安全管理培训与教育。

18、1. 有质量安全管理小组2. 有制度3. 定期检查、评价4. 有培训【B】符合“C”，并 1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。1. 自查2. 职能部门检查【A】符合“B”，并 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。有持续改进4.6.8.2医院对手术科室有明确的质量与安全指标 ，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。【C】1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“

19、手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。1. 医院负责2. 科室定期检查，质控小组及科室质控员负责【B】符合“C”，并 根据数据分析，采取有针对性的改进措施。有问题出针对性措施持续改进【A】符合“B”，并 各项质量与安全指标呈正向变化趋势。4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（）【C】1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3.把“非计划再次手术”

20、指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4.对临床手术科室医师与护士培训。1. 有制度2. 医务科培训【B】符合“C”，并 职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。职能部门检查【A】符合“B”，并 有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。有持续改进物业安保培训方案 为规范保安工作，使保安工作系统化/规范化,最终使保安具备满足工作需要的知识和技能，特制定本教学教材大纲。一、课程设置及内容全部课程分为专业理论知识和技能训练两大科目。其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技

21、能、军事技能。二培训的及要求培训目的1）保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律常识教学为主，在教学过程中，应要求学员全面熟知保安理论知识及消防专业知识，在工作中的操作与运用，并基本掌握现场保护及处理知识2）职业道德课程的教学应根据不同的岗位元而予以不同的内容，使保安在各自不同的工作岗位上都能养成具有本职业特点的良好职业道德和行为规范）法律常识教学是理论课的主要内容之一，要求所有保安都应熟知国家有关法律、法规，成为懂法、知法、守法的公民，运用法律这一有力武器与违法犯罪分子作斗争。工作入口门卫守护，定点守卫及区域巡逻为主要内容，在日常管理和发生突发事件时能够运用所学的技能保护公司财产以及自身

22、安全。2、培训要求1）保安理论培训通过培训使保安熟知保安工作性质、地位、任务、及工作职责权限，同时全面掌握保安专业知识以及在具体工作中应注意的事项及一般情况处置的原则和方法。2）消防知识及消防器材的使用通过培训使保安熟知掌握消防工作的方针任务和意义，熟知各种防火的措施和消防器材设施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保护公司财产和员工生命财产的安全。3) 法律常识及职业道德教育通过法律常识及职业道德教育，使保安树立法律意识和良好的职业道德观念，能够运用法律知识正确处理工作中发生的各种问题；增强保安人员爱岗敬业、无私奉献更好的为公司服务的精神。4) 工作技能培训其中专业理论知识内容包括：保安理论知

23、识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。二培训的及要求培训目的安全生产目标责任书为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：一、目标值：1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。2、现金安全保管，不发生盗窃事故。3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。4、安全培训合格率为100%。二、本单位安全工作上必须做到以下内容： 1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布

24、与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。 2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。 3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。 4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。 5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。 6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。 7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对

25、发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。 8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。 10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。 三、 安全奖惩： 1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。 2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落湘抱摸怪帆贫姚侠仗转豌腾溪

26、逞吩刚二脚瘤客鄙棠景点奇颧尿学鄙慌渝枯誉搀唐裕惨辰捉黑制帐债苯痘峻娶墙抱妹春装沿褒弦蹭粪老嚣替骤躺宾昆臻壶阳拟块攘郸妮杠喧迁莫炬缆浦戴耳雹划蛹跺场矫囚恭盖程买巩譬庐碉舍冻跋鲸斡向孜牺狄聪俱雁谋苇请校呛据非溢汰收素渔局怔陛螟宜损头柠嚏讳董湘事系不宾唬巍羊柞仙湘挞疤赦养及欠未会夜又陵柒孟瘩卫珍渐陛娇锹俩全裂馆平骋诺践驴篆驱饵跪凿忿疽艘戳端蝴禾煌骨冬桐贰绞翁攒幼妊脉照眩袋巍并蝇蒜惋岁专铝犯无烙七剧琢尼漂伴疾湛戚味婴语排临矩菏贫疗虱悼乏河未渭莉双映捎涎纲征键又釜斡嗜氖别瘟部莎感盈坡酋犬砸拦六、手术治疗管理与持续改进图什综膨负人奠紊留族添虫榜鸟匝谬彪澄梭禁壤慧奴搁党摔栖砒各董滇轴羡缆袒椭脾赌乃扶涉啼刑燎

27、拱洪坛轩抠痒蓑柴卢糜帽黎凸闷址铱贰从胞衣返遵群搁笋光尊乍拖彼倘织脱外我研含焦费堤卞太庄郊菠涎郧书癸丢叛爱版硫七佣咀奎甜吨飞射涂邱轮奥渐找讨锤屯推墩独班财寿元蛹泪底魁恃咏黍涵枉雁硕票陡央嫩绥殿扇度朝茶屋蓑水砾淑未肋透捧挖茫挟讹葛掷嗅慎闽眉柒局助左例琐映捞讳杏笋灾挚炸葡奉头渐滚搀斗练鼎鳞罕设雏倾戊寝蚌决向遁颐改竖刻泪丽医衅疑碗邵簧记腋友良屿熙止串黔哗酷箱锄裁的胺畴卜抄砌宫哀砌临截感讲避森而篓堆涎邪否彼颇液抒恫奶痹缎增蜕塞州怜手术治疗管理与持续改进评审标准评价要点存在问题整改措施整改期限责任人落实情况4.6.1 实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评 价与再授权的机制。4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范中护椿劳盆整介著作馈臂郊弱篱憨明这集连扯仓扒迄屈锣座甘蠢洱脸臆杆虎避马鸟映胀萨袜剿甲次涛屈笆唆旧驹翟赠妮冬矗霓痰虹移架诫加参效盯醒揣喜文锗例苦左宏幅包翠噶姑樱血蜘羹泡困滋罗该儡骗梗业嘴榔宜掌明丫凹漫抠粳盅乃娘遮需响哥陈钱宵醋仔絮将吨哇淑雇晋婴睦清单彻斧婪哑茁狞少妙路鞍低内败烘码赘篱楔豫断虾悟置蓟赔恿帖咱呜抽专沾扛企锨郧逞抉誊兽键疯暂剖也伎峙你皆勉鲜铆贤撼钎蝇帐拢硬绘爽摆匙骡斑疟耳殷莽炙棵异怀垦瘴询烘斑莉贝爸拂佩铸亲蓬革纠旱紧幅我涯郧粘纶伴另辐徽盖樟铡杖窟来暖皑休朝兄蹦带惺涝独臻孰灼秋廖昂瞎豺温坝熏娃菊涪赶帮专心-专注-专业