地质灾害野外调查用表(共16页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上附表1A 滑 坡 隐 患 点 调 查 表名称地理位置 四川省 县 乡（镇） 村 社野外编号滑坡类型崩塌倾倒滑动流动侧向扩离复合坐标(m)X：Y：海拔(m)冠室内编号趾统一编号经度：E 纬度： N 地名：滑坡形成环境原始斜坡地貌斜坡结构类型土质斜坡地质成因类型坡度 ()坡高(m)坡向 ()碎屑岩斜坡 碳酸盐岩斜坡 结晶岩斜坡 变质岩斜坡 平缓层状斜坡 顺向斜坡 斜向斜坡 横向斜坡 反向斜坡 特殊结构斜坡冲积层 崩积层 残坡积层 人工堆积层坡 形凸形 凹形 平直 阶状滑坡区及周边土地植被建筑情况斜坡地质地层岩性地质构造旱地 水田 草地 灌木 森林 裸露建筑时代岩性产状构造

2、部位地震烈度 降雨河流影响降水量（mm）影响滑坡前缘的河流水文年均日最大时最大洪水位（m）枯水位（m）滑坡相对河流位置左 右 凹 凸地下水影响地下水类型孔隙水 裂隙水 岩溶水 潜水 承压水 上层滞水水位埋深(m)地下水露头上升泉 下降泉 溢水点泉流量(L/s)补给类型降雨 地表水 人工 融雪滑坡基本特征外形特征长度(m)宽度(m)厚度(m)面积(m2)危险区面积(m2)体积(m3)坡度()坡向()平面形态主轴方向剖面形态半圆 矩形 舌形 不规则凸形 凹形 直线 阶梯 复合结构特征滑体特征滑床特征滑体性质滑体岩性结 构碎石体积含量(%)块度(cm)岩 性时 代产 状岩质碎块石土质可辨层次零乱 滑

3、面及滑带特征控滑结构面埋深(m)倾向()倾角()厚度(m)滑带土定名滑带土性状层理面片理或劈理面节理裂隙面覆盖层与基岩接触面 层内错动带构造错动带 断层 老滑面降雨与滑坡变形的关系变形迹象近期发生时间部位特征变形迹象拉张裂缝剪切裂缝地面隆起地面沉陷剥、坠落树木歪斜建筑变形渗冒浑水附表1B 滑 坡 隐 患 点 调 查 表影响因素地质因素节理极度发育 结构面走向与坡面平行 结构面倾角小于坡角 软弱基座 透水层下伏隔水层 土体/基岩接触 破碎风化层/基岩接触 强/弱风化层界面地貌因素斜坡陡峭 坡脚遭侵蚀 后缘加载堆积物理因素风化 融冻 胀缩 累进性破坏造成的抗剪强度降低 孔隙水压力高洪水冲蚀 水位陡

4、降陡落 地震人为因素削坡过陡 坡脚开挖 坡后加载 蓄水位降落 植被破坏 爆破振动渠塘渗漏 灌溉渗漏主导因素暴雨 地震 工程活动稳定性评 判复活诱发因素降雨 地震 人工加载 开挖坡脚 坡脚冲刷 坡脚浸润 坡体切割风化 卸荷 动水压力 爆破振动目前稳定状况稳定 基本稳定 不稳定发展趋势分析稳定 基本稳定 不稳定滑坡造成的损失或危害评估危害对象民房公路行车市政基础设施河道 其他：危险性分级灾害危害程度灾害规模等级已造成危害（灾情）死亡（人）直接经济损失（万元）毁房（间）特大大 中 小一般较大重大特大小型中型大型巨型潜在威胁（险情）威胁人数 威胁户数 威胁财产（万元）其他特大大 中小建议搬迁安置： 户

5、 人防治对策防治建议制定防灾预案 临时避让 专业监测 工程治理 搬迁安置 加强巡查监测建议定期目视检查 安装简易监测设备 地面位移监测 深部位移监测群测人员村长联系电话滑坡示意图平面图（滑坡范围、可能危害范围、威胁对象的分布）比例尺1：照片编号剖面图（滑坡结构、可能危害范围、威胁的对象）调查负责人： 填表人： 审核人： 填表日期： 年 月 日调查单位： 四川省 县人民政府 附表2A 崩 塌（危岩）隐 患 点 调 查 表名 称地理位置四川省（市） 县（市） 乡（镇） 村 社野外编号崩塌类型 倾倒式 滑移式 坠落式坐 标（m）X：Y：海拔(m)冠室内编号趾统一编号经度：E 纬度： N 地名：崩塌发

6、生的斜坡环境地质环境崩塌（危岩）地层岩性地 质 构 造微 地 貌地下水类型时代岩 性产 状构造部位地震烈度 陡崖 陡坡 上凸下凹坡 上陡下缓坡孔隙水 裂隙水 岩溶水潜水 承压水 上层滞水降雨河流影响降 雨 量（mm）冲刷危岩坡脚的河流水文年 均日最大时最大洪水位（m）枯水位（m）相对于河流的位置 右岸 左岸 凹岸 凸岸危岩斜坡坡高（m）坡度（）坡向（）斜坡结构类型碎屑岩斜坡 碳酸盐岩斜坡 结晶岩斜坡 变质岩斜坡 平缓层状斜坡 顺向斜坡 斜向斜坡 横向斜坡 反向斜坡 特殊结构斜坡崩塌基本特征危岩岩体结构特征危 岩 体 分 割 结 构 面结构面类型层理面 片理或劈理面 节理裂隙面 层内错动带 构造

7、错动带 断层 组结构面产状裂缝贯通长度（m）裂隙率(条/m)危岩分割块度（长宽高）（m）裂缝张开度 (mm)裂缝充填物及胶结度 全风化带厚度（m）卸荷带宽度（m）危岩带顺坡长度（m）危岩带最大宽度（m）危岩带最大高度（m）主崩方向（）凹岩腔高度宽度深度(m)落石崩塌情况近期发生时间部位特征崩塌堆积体特征长 度（m）宽 度（m）厚 度（m）崩塌体分布面积 （m2）崩塌体危险区面积（m2）崩落最大高差（m）崩落最远距离（m）堆积物组成结构分选落石块度平面形态剖面形态 半圆 矩形 舌形 扇形 凸形 凹形 线形 阶状附表2B 崩 塌（危岩）隐 患 点 调 查 表影响因素地质因素节理极度发育结构面走向与

8、坡面平行结构面倾角小于坡角软弱基座透水层下伏隔水层土体/基岩接触破碎风化层/基岩接触 强/弱风化层界面两组结构面交线倾向坡外倾角小于坡角地貌因素斜坡陡峭 坡脚遭侵蚀形成凹岩腔 坡顶超载堆积物理因素风化 融冻 胀缩 累进性破坏造成的抗剪强度降低 孔隙水压力高洪水冲蚀 水位陡降陡落 地震人为因素削坡过陡 坡脚开挖 坡后加载 蓄水位降落 植被破坏 爆破振动渠塘渗漏 灌溉渗漏主导因素暴雨 地震 工程活动复活诱发因素降雨 地震 人工加载 开挖坡脚 坡脚冲刷 坡脚浸润 坡体切割风化 卸荷 动水压力 爆破振动稳定性评判危岩体目前稳定状况 稳定 基本稳定 不稳定发展趋势分析 稳定 基本稳定 不稳定崩塌堆积体目

9、前稳定状况 稳定 基本稳定 不稳定（产生滑坡时应填写滑坡调查卡片）发展趋势分析 稳定 基本稳定 不稳定危岩崩塌造成的损失或危害评 估危害对象 民房 公路及行车 市政基础设施 河道 其它：危险性分级灾害危害程度灾害规模等级已造成危害（灾情）死亡（人）直接经济损失（万元）毁房（间）特大大中 小一般较大重大特大小型中型大型巨型潜在威胁（险情）威胁人数威胁户数威胁财产（万元）其他特大大 中 小建议搬迁安置： 户 人防治建议防治建议制定防灾预案群防 汛期临时避让 专业监测 工程治理 搬迁安置监测建议定期目视检查 安装简易监测设备 地面位移监测 深部位移监测群测人员村长联系电话平面及剖面图平面图（危岩范围

10、、崩塌落石可能危害范围、威胁的对象的分布）剖面图（危岩结构、可能危害范围、威胁的对象）比例尺1：照片编号调查负责人： 填表人： 审核人： 填表日期： 年 月 日调查单位： 四川省 县人民政府 附表3A 潜在不稳定斜坡隐患点调查表名称地理位置 四川省 县 乡（镇） 村 社野外编号斜坡类型自然岩质自然土质人工岩质人工土质坐标(m)X：Y：坡顶标高(m)室内编号坡脚标高(m)统一编号经度：E 纬度： N 地名：斜坡环境原始地貌微地貌斜坡结构类型最大坡长(m)最大坡宽(m)最大坡高(m)平均坡度()总体坡向()陡崖陡坡缓坡平台碎屑岩斜坡 碳酸盐岩斜坡 结晶岩斜坡 变质岩斜坡 平缓层状斜坡 顺向斜坡 斜

11、向斜坡 横向斜坡 反向斜坡 特殊结构斜坡坡面形态凸形 凹形 直线 阶状 复合用地类型旱地 水田 草地 灌木森林 裸露 建筑斜坡地质地质构造部位地震烈度土质斜坡土体名称密 实 度块石%碎石%土%下伏基岩岩性埋深(m)密 中 稍 松岩质斜坡中易滑、易崩控制结构面 (岩层面、软硬岩层接触面、软弱夹层、裂缝、裂隙等)编号结构面类型地层时代岩性产 状延伸长度(m)间距(m)张开度 (mm)充填物及胶结度控制结构面层理面 片理或劈理面 节理裂隙面 覆盖层与基岩接触面 层内错动带 构造错动带 断层 老滑面岩体结构类型块体状 块状 层状 块裂 碎裂 散体全风化带厚度（m）卸荷裂隙带宽度（m）降雨河流影响降水量

12、（mm）影响斜坡稳定的河流水文年均日最大时最大洪水淹没水位（m）枯水位（m）斜坡相对河流位置左 右 凹 凸地下水影响地下水类型孔隙水 裂隙水 岩溶水水位埋深(m)地下水露头上升泉 下降泉 溢水点泉流量(L/s)地下水补给类型降雨 地表水 融雪 人工降雨与斜坡变形的关系变形范围长度(m)宽度(m)厚度(m)分布面积(m2)危险区面积(m2)体积(m3)变形迹象组合拉张裂缝剪切裂缝地面隆起地面沉陷剥、坠落树木歪斜建筑变形渗冒浑水近期变形迹象近期发生时间部位特征附表3B 潜在不稳定斜坡隐患点调查表影响因素地质因素节理极度发育 结构面走向与坡面平行 结构面倾角小于坡角 软弱基座 透水层下伏隔水层 土体

13、/基岩接触 破碎风化层/基岩接触 强/弱风化层界面 两组结构面交线倾向坡外，倾角小于坡角 地貌因素斜坡陡峭 坡脚遭侵蚀 崩塌堆积物加载可能失稳因 素降雨 地震 人工加载 开挖坡脚 坡脚冲刷 坡脚浸润 坡体切割 风化 卸荷 动水压力 爆破振动 采石取土 井巷采矿 渠塘灌溉渗漏 蓄水位降落 植被破坏主导因素暴雨 地震 工程活动稳定性评判目前稳定状况稳定 基本稳定 不稳定今后变化趋势稳定 基本稳定 潜在不稳定斜坡失稳可能造成的危害性预测可能危害方式破坏民房 破坏公路危及行车 破坏市政基础设施 堵塞河道其他：可能演变成灾害类型滑坡 崩塌 落石 坡面泥石流已造成危害（灾情）死亡（人）直接经济损失（万元）

14、毁房（户）毁房（间）毁坏道路（m）毁坏渠道（m）其他潜在威胁（险情）威胁户数威胁人口威胁财产（万元）其他危险性分级灾害危害程度灾害规模等级特大大中 小一般较大重大特大小型中型大型巨型建议搬迁安置： 户 人防治对策防治建议制定防灾预案群防 汛期临时避让 专业监测 工程治理 生物治理 搬迁安置监测建议定期目视检查 安装简易监测设备 地面位移监测 深部位移监测群测人员村长联系电话不稳定斜坡示意图比例尺1：照片编号剖面图（潜在不稳定斜坡结构、可能危害范围、威胁对象）赤平投影图（斜坡坡向与结构面）比例尺1：调查负责人： 填表人： 审核人： 填表日期： 年 月 日调查单位： 四川省 县人民政府 附表4A

15、泥 石 流 隐 患 点 调 查 表名 称地理位置 四川省 县 乡（镇） 村 社野外编号坐标(m)X：Y：海拔(m)沟口室内编号沟源统一编号经度：E 纬度： N 地名：水系名称泥石流沟与主河关系主河名称泥石流沟位于主河的沟口至主河道距离（m）左岸 右岸泥石流沟主要参数、现状及灾害史、防治工程调查泥石流类型泥流 泥石流 水石流沟口巨石三轴长度（m）DaDbDc水动力类型暴雨 冰川 溃决 地下水泥沙补给途径面蚀 沟岸崩滑 沟底再搬运补给区位置上游 中游 下游泥石流特征容重（kN/m3）流量（m3/s）固体物质一次最大冲出量（m3）泥位（m）降雨特征值H年maxH年cpH日max H日cpH时max

16、H时cpH10分钟max H10分钟cp沟口扇形地特 征扇形地完整性（%）扇面冲淤变幅发展趋势下切 淤高扇长（m）扇宽（m）扩散角（）危险区面积(m2)挤压大河河形弯曲主流偏移 主流偏移 主流只在高水位偏移 主流不偏地质构造顶沟断层 过沟断层 抬升区 沉降区 褶皱 单斜地震烈度（度）沟域内松散堆积体滑坡活动程度严重 中等 轻微规模大 中 小 人工弃体活动程度严重 中等 轻微规模大 中 小 自然堆积活动程度严重 中等 轻微规模大 中 小 土地利用（%）森林灌丛草地缓坡耕地荒地陡坡耕地建筑用地其它监测措施现状有 无类型雨情 泥位 巡查报险防治措施现状有 无类型稳拦 排导 避绕 生物工程灾害史发生时

17、间(年/月/日)死亡（人）大牲畜损失（头）房间（间）农田（亩）公共设施直接经济损失（万元）全毁半毁全毁半毁道路（km）桥梁（座）附表4B 泥 石 流 隐 患 点 调 查 表泥石流综合评判4.主沟纵坡（）7.冲淤变幅（m）9.松散物储量（104m3/km2）2.补给段长度比（%）13.流域面积（km2）14.相对高差（m）10.山坡坡度（）6.植被覆盖率（%）15.堵塞程度严重 中等 轻微 无12.松散物平均厚（m）3.沟口扇形扇宽(m)扇长(m)辐角()厚度(m)1.不良地质现象严重 中等 轻微 一般5.新构造活动强烈上升区 上升区相对稳定区 沉降区8.岩性因素土及软岩 软硬相间 风化和节理裂

18、隙发育的硬岩 硬岩11.沟槽横断面V型谷（谷中谷、U型谷） 拓宽U型谷 复式断面 平坦型评分123456789101112131415总分易发程度评估高易发中易发低易发不易发发展阶段形成期 发展期 衰退期 停歇或终止期泥石流造成的损失或危害评估危害方式泥石流泥沙淤埋 泥石流冲击破坏 泥石流冲刷破坏 次生洪水灾害威胁危害对象城镇 村寨 铁路 公路 航运 引灌渠道 水库 电站 工厂 矿山 农田 森林 输电线路 通讯设施 国防设施已造成危害（灾情）死亡（人）直接经济损失（万元）其他危险性分级灾害危害程度灾害规模等级特大大中 小一般较大重大特大小型中型大型巨型潜在威胁（险情）威胁户数威胁人口威胁财产（

19、万元）其他建议搬迁安置： 户 人防治对策防治建议制定防灾预案 临时避让 专业监测 工程治理 生物治理 搬迁安置监测建议汛期雨情预报及巡视报警 安装简易监测设备 泥石流暴雨预警系统监测群测人员村长联系电话示意图平面图（沟源松散堆积区、沟口扇地可能危害范围、威胁的对象的分布）比例尺1：照片编号剖面图（泥石流物源区、流通区、堆积区、威胁的对象）调查负责人： 填表人： 审核人： 填表日期： 年 月 日调查单位： 四川省 县人民政府 附表5A 岩溶或采空区地面塌陷隐患点调查表名 称地理位置 四川省 县 乡（镇） 村 社野外编号（按单坑编号）坐标(m)X：Y：海拔(m)地面室内编号陷坑中心统一编号矿山（流

20、域）名称经度：E 纬度： N 地名：成因类型 溶洞型塌陷 采空区井巷冒顶型塌陷 土洞型塌陷 发育特征陷坑单体形状(圆、椭圆、长条形等)塌陷坑范围塌陷坑中心深度(m)塌陷坑下伏溶洞/暗河/井巷顶板埋深(m)长(m)宽(m)分布面积(km2)影响面积(km2)长轴方向N()塌陷坑长轴方向溶洞暗河长轴方向断层走向采空区含矿层走向河流走向陷坑群体组合排列形式陷坑群危险区总面积(km2)相邻陷坑单体编号 群集式 长列式 串珠式陷坑形成条件地质环境条件塌陷区地貌特征平原 山间凹地 河边阶地 山坡 山顶 溶蚀洼地 单斜层状矿床露头带塌陷区地质结构覆盖层土体成因类型土层厚度(m)颗粒特征密实度地下水位埋深(m

21、)下伏岩层岩性产状岩溶发育程度地表溶蚀发育 溶洞发育 地下暗河发育 落水洞发育断层发育程度近期变形迹象近期发生时间主要特征引发因素诱发动力因素静荷载和震动荷载作用 溶洞溶蚀冒顶 地震 人工爆破振动 地面交通荷载震动加载 大型建筑物超载地下水动力作用 深井抽水井位在塌陷区的方向 ，距离 m， 抽水降深 m，日出水量 m3 矿坑疏干排水矿坑在塌陷区的方向 ，距离 m，日排水量 m3，疏干区面积 km2 江河水位变化河边在塌陷区的方向 ，距离 m。水位变幅 m， 水库蓄水导致溶洞水位聚变压力增高 灌溉渠田塘水渗漏地下工程作用 井巷采矿坑口挖掘顶板冒落 隧道施工洞室顶部破碎岩土体地下水强烈下泄冒落坑道

22、、洞室埋深 m 地下采空区面积 m2附表5B 岩溶或采空区地面塌陷隐患点调查表稳定性评判目前稳定状况 稳定 基本稳定 不稳定发展趋势分析 稳定 基本稳定 潜在不稳定塌陷发展阶段 趋增强 趋减弱 停止地面塌陷造成的损失或危害评估危害对象 民房 公路 市政基础设施 地下管线 其它 危险性分级已造成危 害（灾情）人员伤亡死亡 人 重伤 人特大 大中 小毁房毁田毁房 间，毁田 亩，阻断：铁路 公路 通讯 小时地面水源枯竭河水流量减少 m3/s 断流 m3/s井泉水流量减少 m3/s 水位降低 m 干枯灾害危害程度地下井巷突水水量增大 m3/s 成灾损失 淹井损失一般较大重大特大直接经济损失万元潜 在威

23、 胁（险情）威胁人员威胁户数 威胁人口 建议搬迁安置： 户 人灾害规模等级威胁房屋间小型中型大型巨型威胁田地水田 亩 ， 旱地 亩， 鱼塘 亩， 果林 亩威胁财产万元防治建议防治建议制定防灾预案 临时避让 专业监测 工程治理 搬迁安置监测建议巡视检查及报警 安装简易监测设备 地面沉降监测 地下水位及疏干漏斗监测群测人员村长联系电话平面及剖面图平面图（塌陷范围、塌陷坑可能危害范围、威胁的对象的分布）剖面图（塌陷坑结构、陷落漏斗可能危害范围、威胁的对象）比例尺1：照片编号调查负责人： 填表人： 审核人： 填表日期： 年 月 日调查单位： 四川省 县人民政府 附表6 四川省地质灾害易发区群众避险搬迁

24、安置工程 县（市） 地质灾害隐患点搬迁安置户调查表避险搬迁安置户野外编号避险搬迁安置户主姓 名户人口避险搬迁安置户统一编号是否民政部门确定的贫困户是 否隐患点统一编号隐患点位置： 乡（镇） 村 社 地名：现住址房屋位置（大门）坐标 ：X： Y：安置户现房屋照片编号地质灾害对农户的影响不安定(危及人身安全) 因灾致贫 制约发展房屋处地质灾害危险区位置危险区内 危险区边界及附近 农户房屋灾损程度倒塌 危房 基本可居住 完好搬迁避险紧迫程度紧迫 较紧迫 一般搬迁避险安置方式政府组织安置农户自主安置方式就近安置 异地安置 就近难于安置 农户对搬迁认同的调查认同 基本认同（经宣传、解释后认同） 不认同搬

25、迁前的防灾工作建议制定防灾预案 专业监测 出现险情加强巡查及时上报 临时避让生活生产现状住房宅基地面积 (m2) 房屋建筑面积 (m2)耕地水田 (亩) 旱地 (亩) 现住址距耕地 （km）房屋结构土房 瓦房 砖混房 木房燃料供应柴禾 煤 电 沼气 液化气饮水水源泉水 井水 河水 沟塘水（雨水蓄水） 取水方式引流 挑水 自来水水源距居住地的距离（m）该户房屋与隐患点的部位关系该户房屋在隐患点平面示意图上所处部位的对应代号调查负责人： 填表人： 审核人： 填表日期： 年 月 日调查单位： 四川省 县人民政府附表7A 四川省地质灾害易发区群众避险搬迁安置工程 县（市） 地质灾害隐患点搬迁安置户选址

26、调查表安置选址点野外编号安置户数选址面积（m2）安置选址点统一编号新选址位置： 乡（镇） 村 社 地 名新选址中心点坐标 ：X： Y：选址地照片编号新选址中心点高程（m）：新选址场地条件总体描述配合选址场地平剖面图，描述场地地形地貌条件、地基工程地质条件，拟建房屋挖填对场地的影响等，为选址场地的适宜性评价提供依据。安全性与地质灾害危险区的关系远离危险区 危险区附近引发新的地质灾害可能性无 小 大受洪水灾害影响的可能性无 小 大安全性评价适宜 基本适宜 不适宜地基稳定性地形地貌条件平坝（包括台地） 斜坡（坡度 ）岩质地基岩性坚硬 半坚硬 软硬相间 软弱 坡体结构顺向坡 反向坡 斜向坡 平缓层状坡

27、 块状岩坡土质地基块（碎）石土 粘土 砂卵石土 特殊类土地基稳定性评价适宜 基本适宜 不适宜生产生活条件改善 与原来相当或略有降低 明显降低农户（村社）认同认同 基本认同（经宣传、解释后认同） 不认同 安置场址土地类型（不得占用基本农田）耕地 林地 菜地 自留地 未利用土地 搬迁安置场址适宜性 适宜 基本适宜 不适宜附表7B 四川省地质灾害易发区群众避险搬迁安置工程 县（市） 地质灾害隐患点搬迁安置户选址调查表安置选址点野外编号：避险搬迁安置户拟建房屋所在地示意图平面图（地形等高线及等高距、标示北方向，选择的新址范围边界及拐点编号，安置户位置或编号，是否处危险区外的安全区、地形地貌条件、地基工

28、程地质条件等）比例尺1：剖面图（地形、斜坡结构、选择的新址范围、新址与地质灾害隐患点及河流洪水位等的位置关系）比例尺1：调查负责人： 填表人： 审核人： 填表日期： 年 月 日调查单位： 四川省 县人民政府 附表7C 四川省地质灾害易发区群众避险搬迁安置工程 县（市） 地质灾害隐患点搬迁安置户选址调查表安置选址点野外编号：安置区安置避险农户基本情况表序号安置户野外编号户主姓名户人口规定宅基地面积m2选址范围边界拐点坐标编号X=Y=1234567891011121314备注：1、选址范围较大时（安置户数较多），应在选址平面示意图上，对选址范围边界拐点进行逐点编号并与本表编号对应，实测拐点坐标。2、选址范围较小时，难于用边界拐点控制的，可在选址平面示意图上标示新选址中心点，并实测中心点坐标。3、若该安置区安置农户数量超过25户，可续附此表。附表8 中小学校舍地质灾害隐患排查表野外编号学校人数建筑面积（m2）学校统一编号学校位置： 乡（镇） 村 社 学校名称学校中心点坐标 ：X： Y：学校照片编号学校中心点高程（m）：学校场地条件总体描述场地地质环境条件： 地质灾害现状：预测分析（要具体到校区每栋建筑物）：校舍适宜性综合评价适宜 基本适宜 不适宜地质灾害防治建议治理 监测 搬迁平面图及照片调查负责人： 填表人： 审核人： 填表日期： 年 月 日调查单位： 专心-专注-专业