济南养老院：老人生活自理能力评估表(共5页).docx

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1、精选优质文档-倾情为你奉上济南养老院：老人生活自理能力评估表（此表由济南普亲养老院提供，普亲养老，失能失智老人养护专家。）询问评估者本人或家属，观察被评估者的真实情况，在每一栏中最能反映其最佳功能状态的项目所对应的“”打“”，计算出总分，然后根据相应的得分划分等级，得出评价结论。评估事项程 度 选 项1.进食：指用餐具将事务由容器送至口中、咀嚼、吞咽等过程分10分，全面自理，自己能够独立完成。5分，需要部分帮助（夹菜、盛饭等）0分，完全依赖他人，或有留置营养管2.洗澡分5分，准备好洗澡水后，可独立完成洗澡过程0分，在洗澡过程需要他人帮助3. 修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等分5分，可自己独立完

2、成0分，需要他人帮助4. 穿脱衣服：指穿脱衣服、系带、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。分10分，全面自理（也包括系扣/鞋带、拉拉链等）5分，需要部分帮助0分，依赖他人5.大便控制分10分，可控制大便5分，偶尔失控（每周1次），或需要他人提示0分，完全失控6.小便控制分10分，可控制小便5分，偶尔失控（每天1次），或需要他人提示0分，完全失控，或留置导尿管7.如厕：包括去厕所，解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水。分10分，能自己到厕所及离开5分，需要部分帮助（需他人搀扶去厕所，需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分，依赖他人8.床椅转移分15分，自理（从床到椅子，然后回来）10分，需少量帮助（1人）或指导5分

3、，需大量帮助，需2人或1个熟练/强壮的人帮助0分，完全依赖他人9.平地行走（45米）分15分，可独立在平地上行走45米（可用辅助工具：如拐杖）10分，需1人帮助步行5分，在轮椅上独立活动0分，完全不能完成10.上下楼梯分10分，可独立上下楼梯（可用辅助工具：如拐杖）5分，需要他人部分帮助0分，不能完成总分 分评价结论：级四级护理：能力完好：总分96-100分；三级护理： 轻度依赖：总分75-95分；二级护理：中度依赖：总分46-74分；一级护理：重度依赖：总分45分；特级护理：总分0分。济南养老院提供沟通与视听力评估表此表由济南普亲养老院提供，请根据具体的评估选项，与被评估者或其家属进行沟通，

4、了解被评估者的真实情况，给出相应的评分，然后根据相应的得分划分等级，得出评价结论。评 估 事 项程 度 选 择视力在充足光线下的视力，若平时戴老花眼镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估分3 视力正常，能看清书报上的普通印刷字体2 视力下降，看不清书报上的印刷字体，但能辨别物体1 视力严重下降，目标识别困难，但眼珠能随移动物体而移动，只能看到光线、色彩或形状0 丧失视力听力若平时戴助听器，应在佩助听器的情况下评估分3 听力正常，能够正常交谈、社会交往和听电视2 听力下降，若他人轻松说话或说话距离在2米之外则交流困难，需要在安静的环境中才能听到1 听力严重下降，交流困难，讲话者必须大声说话或说话很

5、慢；老人自我报告时说的话听起来像喃喃自语0 丧失听力沟通交流沟通交流能力（包括表达能力和理解能力）分3 无困难，能与他人正常沟通和交流2 能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助1 表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达0 不能表达需要或理解他人的话评价结论：级 0级 能力完好：7-9分（视力、听力评为3或2，沟通评为3） 1级 轻度受损：4-6分（视力或听力至少一项评为2，或沟通评为2）； 2级 中度受损：2-3分（视力或听力中至少一项评为1，或沟通评为1； 视力或听力评为1，沟通评定为1） 3级 重度受损：0-1分（视力或听力中至少一项评为0，或沟通评为0）济南养

6、老院评估报告（评估参数项目总结）评价参数程度等级一级指标分级日常生活自理能力正常 轻度 中度 重度认知能力正常 轻度 中度 重度沟通与视力评估正常 轻度 中度 重度老人能力初步等级 级0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能 老年人能力等级划分标准能力完好（四级护理）日常生活自理能力评估：96-100分、沟通与视听力评估：7-9分。轻度失能（三级护理）日常生活活动评估：96-100分，沟通与视力评估：4-6分；或日常生活自理能力评估：75-95分，沟通与视听力评估：7-9分或4-6分。中度失能（二级护理）日常生活活动评估：75-95分，沟通与视听力评估：2-3分或0-1分；或日常生活自理能力评估为46-74分，沟通与视听力评估：4-6分或2-3分。重度失能一级护理日常生活自理能力评估：45分；或日常生活自理能力评估：46-74分，沟通与视听力评估：2-3分或0-1分；.特级护理日常生活自理能力评估：0分；沟通与视听力评估：2-3分或0-1。建议护理等级四级护理 三级护理 二级护理 一级护理 特级护理备注：1. 处于昏迷状态者，直接评定为重度失能，如意识清醒，则重新进行评估。2. 有以下情况之一者，在原有能力基础上提升一个级别（如轻度升为中度，中度升为重度）： 确认为认知障碍或痴呆 确诊为精神疾病评估时间： 评估人员： 评估地点： 专心-专注-专业