2012针灸科(面瘫病、头痛、肩凝症)中医诊疗方案(共21页).doc

《2012针灸科(面瘫病、头痛、肩凝症)中医诊疗方案(共21页).doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2012针灸科(面瘫病、头痛、肩凝症)中医诊疗方案(共21页).doc（21页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、精选优质文档-倾情为你奉上面瘫病（面神经炎）诊疗方案一、 概述面瘫是以面部表情肌群运动功能障碍为主要特征的一种常见病，一般症状是口眼歪斜。中医诊断：第一诊断为面瘫（TCD编码：BNV120）。西医诊断：第一诊断为面神经炎（ICD-10编码：G51.802）。中医观点：面神经麻痹俗称面瘫，主要是指面部肌肉瘫痪，多由风邪入中面部，痰浊阻滞经络所致，是一种常见病，多发病。西医观点：面瘫由感染、特发性（常称Bell麻痹）、肿瘤性、神经源性等多种原因形成面部神经痉挛麻痹，导致面部肌肉完全瘫痪者，前额皱纹消失、眼裂扩大、鼻唇沟平坦、口角下垂，露齿时口角向健侧偏歪等症。二、诊断：（一） 中医诊断：1中医诊断

2、标准：参照普通高等教育“十五”国家级规划教材针灸学（石学敏主编，中国中医药出版社，2007年）。（1）起病突然，春秋为多，常有受寒史或有一侧面颊、耳内、耳后完骨处的疼痛或发热。（2）一侧面部板滞，麻木，流泪，额纹消失，鼻唇沟变浅，眼不能闭合，口角向健侧牵拉。（3）一侧不能作闭眼，鼓腮，露齿等动作。（4）肌电图可表现为异常。2西医诊断标准：参照普通高等教育“十五”国家级规划教材神经病学第五版（王维治主编，人民卫生出版社，2004年）。（1）病史：起病急，常有受凉吹风史，或有病毒感染史。（2）表现：一侧面部表情肌突然瘫痪、病侧额纹消失，眼裂不能闭合，鼻唇沟变浅，口角下垂 ，鼓腮，吹口哨时漏气，食物

3、易滞留于病侧齿颊间，可伴病侧舌前2/3味觉丧失，听觉过敏，多泪等。（3）脑CT、MRI检查正常。（二）疾病分期1急性期：发病15天以内。2恢复期：发病16天至6个月（发病半月-面肌连带运动出现）。3联动期和痉挛期：发病6个月以上（面肌连带运动出现以后）。（三）证候诊断1风寒袭络证：突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，兼见面部有受寒史，舌淡苔薄白，脉浮紧。2风热袭络证：突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，继发于感冒发热，或咽部感染史，舌红苔黄腻，脉浮数。3风痰阻络证：突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，或面部抽搐，颜面麻木作胀，伴头重如蒙、胸闷或呕吐痰涎，舌胖大，苔白腻，脉弦滑。4气虚血瘀证：口眼歪斜，眼睑闭合不全日久

4、不愈，面肌时有抽搐，舌淡紫，苔薄白，脉细涩或细弱。三、鉴别诊断：（一） 中医鉴别诊断1. 中风病：可有口舌歪斜，同时伴突然昏仆，半身不遂，言语蹇涩，偏身麻木。2. 口僻：可有口眼歪斜，多伴有耳后疼痛。（二）西医鉴别诊断1. 周围性与中枢性面瘫的鉴别：周围性与中枢性面瘫的鉴别瘫痪明显者一目了然，极轻者鉴别困难。可以依靠以下几方面进行鉴别：一靠表情运动，周围性者瘫痪更加明显，而中枢性者哭笑时并不表现瘫痪。二靠掌颏反射，周围性面瘫时无或减弱，中枢性面瘫时有或亢进，但此法不太可靠。三靠将其它体征联系起来判定，则最为可靠。2. 2、Ramsay Hunt综合征：是由病毒引起的多发性神经病变，表现为突发性

5、周围性面瘫；患耳疼痛，鼓膜、外耳道、耳廓疱疹；可能有听力下降、听觉过敏、等。其他全身表现有发热、口唇疱疹、淋巴结肿大、Horner综合征、颈部皮肤感觉迟钝等。其中“面瘫、耳痛、疱疹”被视为Ramsay Hunt综合征的三联征。与贝尔面瘫比较，Ramsay Hunt综合征面瘫严重、预后较差。值得注意的是，当Ramsay Hunt综合征疱疹出现较面瘫晚时容易与贝尔面瘫混淆。四、治疗方案（一）针灸治疗:采用循经与面部局部三线法取穴。1体针（1）急性期治法：驱风祛邪，通经活络。第一周：循经取穴，取四肢和头部外周的百会、风府、风池、太冲、合谷等穴位。针刺0.81寸，百会平补平泻,风府、风池、合谷泻法，太

6、冲补法，留针30分钟。第二周：循经取穴，取头部及面部外周的百会、风府、风池、太冲、合谷（健侧或双侧）等，刺法同前。取神庭、太阳、下关、翳风、巨髎等，针刺0.81寸，平补平泻手法，留针30分钟。随症配穴：舌前2/3味觉丧失加廉泉；听觉过敏加听宫。亦可采用阳明经筋排刺，即按照阳明经筋循行路线，每隔0.5寸1针，排列成两排（约针8-10针），留针30分钟。（2）恢复期治法：活血化瘀，培补脾胃、荣肌养筋。循经取穴、头部穴位、面部局部三线法取穴。采用循经取穴配用局部面部外周穴位：百会、风府、风池、太冲、合谷，刺法同前。神庭、太阳、下关、翳风、足三里、内庭，针刺0.81寸。神庭、太阳、下关、翳风采用平补平

7、泻手法，足三里、内庭采用补法，留针30分钟。面部局部三线法取穴：从神庭、印堂、水沟至承浆，这些穴位在人体面部正中线上称为中线；阳白、鱼腰、承泣、四白、巨髎、地仓在面前旁正中一条线上，称为旁线；太阳、下关、颊车在面部侧面的一条线上，称为侧线。始终以三条基本线上的穴位为主穴。随症配穴：眼睑闭合不全取攒竹、鱼尾穴，鼻翼运动障碍取迎香穴，颏肌运动障碍取夹承浆穴。针刺0.51.5寸，采用平补平泻、间断快速小幅度捻转手法，200转/分，捻针2分钟，间隔留针8分钟，重复3次，留针30分钟。亦可采用阳明经筋排刺，即按照阳明经筋循行路线，每隔0.5寸1针，排列成两排（约针8-10针），留针30分钟。（3）联动期

8、和痉挛期治法：培补肝肾、活血化瘀、舒筋养肌、息风止痉。采用循经取穴配用面部局部三线法取穴针灸治疗：百会、风府、风池、太冲、合谷，刺法同前。神庭、太阳、下关、翳风、足三里、内庭，针刺0.81寸。神庭、太阳、下关、翳风采用平补平泻手法，足三里、内庭采用补法。若面肌跳动选行间、阳陵泉，采用泻法；若面肌萎缩则选用脾俞、三阴交穴针灸治疗，采用补法，留针30分钟。若出现倒错或联动，可以采用缪刺法（即在针刺患侧的同时配合刺健侧），根据倒错或联动部位选用太阳、下关、阳白、鱼腰、承泣、四白、巨髎、地仓、颊车等穴，还可配合艾灸或温针灸或者热敏灸治疗。随证配穴：风寒袭络证加风池、列缺；风热袭络证加大椎、曲池；风痰阻

9、络证加足三里、丰隆；气虚血瘀证足三里、膈俞。2电针适应于面肌萎软瘫痪者。一般选取阳白太阳、下关巨髎、颊车地仓三对穴位。阴极在外周，阳极在中心部。波形为连续波，频率1-2Hz,输出强度以面部肌肉轻微收缩为度。电针时间约30分钟。3灸法适应于风寒袭络证者，选取太阳、下关、翳风、承浆、阳白、鱼腰、承泣、四白、地仓、颊车、印堂、巨髎、夹承浆等面部穴位，采用温和灸、回旋灸、雀啄灸、温针灸或者热敏灸等方法。每次施灸约20分钟。4拔罐适应于风寒袭络证各期患者。选取患侧的阳白、下关、巨蹘、地仓、颊车等穴位。采用闪火法，于每穴位区域将火罐交替吸附及拔下约1秒钟，不断反复，持续5分钟左右，以患侧面部穴位处皮肤潮红

10、为度。每日闪罐1次，每周治疗3-5次，疗程以病情而定。5.刺络疗法适用于面瘫后期，口角歪斜仍明显者。取穴：内地仓（口腔内颊部内侧相对地仓之小静脉）。6.梅花针叩刺适用于病人患侧肿胀明显，疼连肩背部取穴：太阳、地仓、下关、合谷、列缺等根据病情，亦可辨证选取面部以外的穴位，配合刺络拔罐治疗。注：面瘫侧肿胀明显，疼连肩背部，根据督脉循脊里，上达项后风府，沿前额下行鼻柱等中医理论，予后背督脉梅花针重扣拔火罐，大椎穴，肩井穴三棱针点刺出血加拔火罐（二）辨证选择口服中药汤剂1风寒袭络证治法：祛风散寒，温经通络推荐方药：麻黄附子细辛汤加减。炙麻黄、熟附子、细辛、荆芥、防风、白芷、藁本、桂枝、甘草等。2风热袭

11、络证治法：疏风清热，活血通络。推荐方药：大秦艽汤加减。秦艽、当归、蝉蜕、赤白芍、金银花、连翘各、防风，板蓝根、地龙、生地、石膏等。3风痰阻络证治法：祛风化痰，通络止痉。推荐方药：牵正散加减。白附子、白芥子、僵蚕、全蝎、防风、白芷、天麻、胆南星、陈皮等。4气虚血瘀证治法：益气活血，通络止痉。推荐方药：补阳还五汤加减。黄芪、党参、鸡血藤、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙、全蝎、僵蚕。5、风热型，主方为银翘散加减。（三）其他疗法根据病情和临床实际，亦可采用红外线照射等疗法。五、疗效评价（一）评价标准1美国耳鼻喉头颈外科学确立的House-Brakmann面神经功能分级标准（H-B分级）结合临床症状

12、进行评定2中医症状疗效标准：采用面瘫自身健侧对照评分法。3面部残障（FDI）评分法。六、难点分析1、瘫后遗症一般是指病程超过3个月，因治理方法不当而延误病情或经多种方法治疗仍未痊愈的症状，如面部表情肌没有完全恢复时遗留的症状及自觉症状。2、面瘫患者由于病位较深，或者前期治疗不当，导致病情恢复较慢，长期制动，眼睑闭合不全。诊疗方案优化说明：我科通过这一年来对诊疗方案的应用，针对不同病症，采用2011年5月修订的诊疗方案辩证论治本病，中医治疗率及患者量与上一年比均有一定的提高，但是同时也发现了一些问题，需要进一步优化本方案。1、给予针刺强刺激，对于眼睑闭合不全的患者采用“滞提”的方法，首先针刺四白

13、穴，然后向一个方向捻针至滞针后，然后提拉该针针柄，反复提拉8-10次，一天操作2次。十天为一疗程，可连续操作2个疗程。 2、教予病人自我训练，以助于面部肌肉恢复。(1)抬眉运动。有节律地、用力将双眉抬起；(2)闭眼运动。有节律地用力挤眼使上下眼睑闭合，反复开闭眼睑；(3)鼓腮运动。闭住双唇，有节律的鼓起双腮，使之不漏气；(4)吮嘴运动。用力吸吮双颊使嘴噘起呈o形，两颊内陷；(5)露齿运动。用力做瘫侧双颊露齿，尤其瘫侧露齿动作；(6)浴面运动。搓热双手，双掌进行面颊部、眼部、额部按摩。肩凝证（肩关节周围炎）诊疗方案一、 概述、肩凝证（肩关节周围炎）又称“漏肩风”、“冻结肩”、“五十肩”等，是以肩

14、关节疼痛为主，先呈阵发性酸痛，继之发生运动障碍的一种常见病、多发病。中医病名：肩凝证（TCD 编码：BNV262）西医病名：肩关节周围炎（ICD-10 编码：M75.011）中医观点：本病是以肩长期固定疼痛，活动受限为主要表现的肢体痹病类疾病，中医认为其发病主要为年老体衰，肝肾不足、气血虚损，筋骨失于濡养，加之长期劳累，又因肩部露卧受凉，寒凝筋膜而致。日久则筋脉粘连，不能活动。故气血虚损，血不荣筋为内因，风寒湿邪侵袭为外因。中医又称：五十肩，冻结肩，漏肩风，肩痹。西医观点： 肩周炎按形成原因分为原发性和继发性两种。肩关节是人体全身各关节中活动范围最大的关节。其关节囊较松弛，关节的稳定性大部分靠

15、关节周围的肌肉、肌健和韧带的力量来维持。由于本身的血液供应较差，而且随着年龄的增长而发生退行性改变，加之肩关节在生活中活动比较频繁，周围软组织经常受到来自各方面的磨擦挤压，故而易发生慢性劳损并逐渐形成原发性肩周炎。二、诊断：1中医诊断：参照“中华人民共和国中医药行业标准中医病症诊断疗效标准（ZY/T001.9-94）”。1.风寒湿证：肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒；或肩部有沉重感。舌淡、舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。2.瘀滞证：肩部肿痛，疼痛拒按，以夜间为甚。舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。3.气血虚证：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力，舌淡，

16、少苔或舌苔白，脉细弱或沉。2西医诊断标准：参照新编实用骨科学第二版（陶天遵主编，军事医学科学出版社，2008年）。（1）症状与体征：该病呈慢性发病，多数无外伤史，少数仅有轻微外伤。主要症状是逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍。a疼痛位于肩前外侧，有时可放射至肘、手及肩胛区，但无感觉障碍。夜间疼痛加重，影响睡眠，不敢患侧卧位。持续疼痛可引起肌肉痉挛和肌肉萎缩。肩前、后方，肩峰下，三角肌止点处有压痛，而以肱二头肌长头腱部压痛最明显，当上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧。b早期肩关节活动仅对内、外旋有轻度影响，检查时应固定肩胛骨，两侧比较。晚期上臂处于内旋位，各个方向活动均受限，但以外展、内外旋受限明显

17、，前后方向的活动一般是存在的。此时肩部肌肉明显萎缩，有时因并发血管痉挛而发生上肢血循环障碍，出现前臂及手部肿胀，发凉及手指活动疼痛等症状。（2）X线检查：可无明显异常。肩关节造影则有肩关节囊收缩、关节囊下部皱褶消失，肩周炎后期可出现严重的骨质疏松改变，特别是肱骨近端，重者有类似“溶骨性”破坏的表现，但通过病史及局部查体很容易与骨肿瘤鉴别开来。三、鉴别诊断中医鉴别诊断1.项痹：无肩关节活动受限之症，其肩部疼痛多与头颈部疼痛共存，无肩周明显压痛点。2.三痹：肢体肌肉关节游走性疼痛，不局限于肩关节，血沉、抗“O”增快。 西医鉴别诊断1、三角肌的损伤、硬化及肿瘤等：主要有三个特点：表浅，外形改变；痛点

18、明确，finger sign阳性；活动受限以内收、外展明显。2、肩锁关节：包括损伤、骨关节病、钙化及炎症（如强脊）等，主要特点是表浅，痛点明确，finger sign 阳性；活动受限以水平内收及外展150度以上明显。3、钙化性肌腱炎：部位不同，表现不同。冈下肌腱钙化，表现为外旋正常，而内旋受限，常常需要Y位片观察；冈上肌腱钙化，表现外展、前屈受限，而外旋正常；最难的是肩胛下肌腱钙化，常常表现完全与冻结肩类似，活动范围全面下降，尤其外旋；而且由于重叠，平片很难看到钙化。但病人常急性发作，前方隆起且内收受限显著，与冻结肩有别，应进一步拍CT或MRI鉴别。四、疾病分期：参照肩周炎（李平华主编，人民军

19、医出版社，1995年）1粘连前期：主要表现为肩周部疼痛，夜间加重，甚至影响睡眠，肩关节功能活动正常或轻度受限。2粘连期：肩痛较为减轻，但疼痛酸重不适，肩关节功能活动受限严重，各方向的活动范围明显缩小，甚至影响日常生活。3恢复期：疼痛改善，肩关节功能活动改善。五、治疗方案（一）针灸疗法1粘连前期主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷配穴：若风寒重可加用风门、风池穴；若湿重，可加用曲池、阴陵泉穴或采用平衡针疗法；若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴。治疗方法：（1）经皮穴位电刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。采用两对电极（带有直径为3厘米的不干胶电极板）分别粘贴连接患侧肩部二穴（肩前与肩髎或肩髃与臑俞

20、,隔次交替使用），和合谷、外关二穴，刺激参数为：连续波、高频（100Hz）刺激10分钟后转为低频（2Hz）刺激30分钟，强度102mA（合谷、外关刺激强度可适当降低）。隔日治疗，10次为一个疗程。（2）电针刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。施泻法或平补平泻，得气后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞），两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针，刺激参数为疏密波（2Hz/100Hz）、强度52mA（合谷、外关刺激强度可适当降低），留针至30min。（3） 温针灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴针刺得气后，选用23个腧穴实施温针灸，连续施灸23壮（每壮3克艾绒）；合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、留针30

21、45分钟。（4）拔罐：针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐13只，留罐1015分钟。若瘀滞严重可刺络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔火罐12只，留罐1015 min。（5）TDP照射：肩部局部或针刺部位局部神灯照射，每次30分钟。（6）还可采用电疗法和热敏灸疗法。2.粘连期 主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷配穴：若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴。气血虚加足三里、气海、血海。治疗方法：（1）温针灸：取肩髃穴多方向透刺（向肩髎穴、向肩前穴、向臂臑穴方向），在肩前、肩髎、肩髃、臑俞局部腧穴针刺得气后，选用23个腧穴实施温针灸，连续施灸23壮（每壮3克艾绒）；合谷、外关

22、采用毫针刺激，用泻法、留针3045分钟。（2）经皮穴位电刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。采用两对电极（带有直径为3厘米的不干胶电极板）分别粘贴连接患侧肩部二穴（肩前与肩髎或肩髃与臑俞,隔次交替使用），和合谷、外关二穴，刺激参数为：连续波、高频（100Hz）刺激10分钟后转为低频（2Hz）刺激30分钟，强度102mA（合谷、外关刺激强度可适当降低）。 （3）电针刺激：施泻法或平补平泻，得气后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞），两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针，刺激参数为疏密波（2Hz/100Hz）、强度52mA（合谷、外关刺激强度可适当降低），留针至30min。（4）拔罐：针灸后可在压痛点或

23、局部腧穴加拔火罐13只，留罐1015分钟。若瘀滞严重可刺络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔火罐12只，留罐1015 min。（5）TDP照射：肩部局部或针刺部位局部神灯照射，每次30分钟。（6）刮痧：在肩部局部进行刮痧，可对于急性期胳膊抬举困难者明显能缓解疼痛，胳膊抬举。（二）辨证选择口服中药汤剂、中成药1风寒湿型治法：祛风散寒，利湿通络推荐方药：蠲痹汤加减，羌活、独活、秦艽、当归、川芎、桂枝、木香、乳香、茯苓、防风、桑枝、海风藤、炙甘草。中成药：大活络丹等。2瘀滞型治法：活血祛瘀，舒筋通络推荐方药：舒筋活血汤加减，当归、川芎、熟地、川牛膝、威灵仙、苍术、陈皮、白芍、木

24、防己、防风、羌活、白芷、茯苓、醋元胡、生姜。中成药：七厘胶囊等。3气血虚型治法：补气养血，通络止痛推荐方药：黄芪桂枝五物汤加减，黄芪、桂枝、当归、川芎、白芍、白术、细辛、秦艽、防风、炙甘草。中成药：归脾丸、补中益气丸等。（三）其他疗法1传统针灸仪器：针刺手法针疗仪、智能通络治疗仪、多功能艾灸仪、智能型中药熏蒸汽自控治疗仪、数码经络导平治疗仪、经络导平治疗仪等治疗。2物理治疗：TDP照射或红外线照射、超激光治疗、低周波治疗、立体动态干扰电治疗和磁热疗法等。3推拿治疗：以理筋通络为主，如滚法、拿法等及肩周炎松解术。六、疗效评价（一）评价标准整体疗效评定参照中药新药临床研究指导原则（卫生部制定发布，

25、1997年第三辑）有关“肩周炎”的疗效标准：1治愈（临床痊愈）：肩部疼痛消失，肩关节活动范围恢复正常。2显效：肩部疼痛缓解明显，肩关节活动范围改善明显。3有效：肩部疼痛基本缓解，肩关节活动范围部分改善。4无效：症状无改变。（二）评价方法肩部疼痛和功能障碍为肩凝证两大主症，故本方案以疼痛和肩关节活动度为疗效评定的依据。 肩部疼痛变化 采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale,VAS）或VAT法评价患者的疼痛变化，进行积分计算。 肩关节活动范围变化采用颈肩痛（周秉文主编）推荐的肩部活动功能评定指标，即使用卷尺和旋转测量角度盘测量肩关节内旋和外旋的角度，摸背实验和摸口（耳）实验

26、，将以上4项指标测定结果按评分标准换算。具体见肩关节功能评定方案：A:肩部活动功能评定指标 内旋：肩外展90度，达不到90度者采取最大外展。肘屈90度，前臂旋后。将角度盘缚于前臂背面正中，将前臂被动转向中部记录肩内旋角度。外旋：准备如上，将前臂旋向头部，记录肩外旋的度数。摸背：正坐于凳上，反手用拇指端背面触及背中线，尽量向上移动，用卷尺测量指端至第七颈椎棘突之距离，以厘米计。摸耳（口）：正坐，头保持正直，举手屈肘，经头顶摸对侧耳，记录中指尖端触及处。B:肩关节活动评分：分数内旋（度） 外旋（度） 反手摸背（cm）左手摸耳0102030405060708090010203040506070809

27、0010203040506070809057524742373227221712左头外侧左耳左耳上方左顶部头顶中线右顶部右耳上方右耳上1/3右耳中1/3右耳下1/3注：右手摸耳之结果将左右换即可。C:肩关节功能分级：功能级别功能情况4项指标总分012345极度受限严重受限显著受限中度受限轻度受限正常06060120121180181240241300301360【疗效评定】1.治愈：肩部疼痛消失，肩关节活动恢复正常。2.好转：肩部疼痛基本消失，肩关节活动基本恢复正常。3.有效：肩部疼痛有所减轻，肩关节活动有所改善。4.无效：肩部疼痛、肩关节活动受限无改善。七、难点分析肩周炎的推拿治疗 ,是目前

28、疗效较高 ,颇受患者欢迎的一种方法 。素问 举痛论篇 曰 “按之则气血散 ,故按之痛止 。 ”通过推拿手法治疗 ,能起到舒筋活络 、活血止痛 、松解粘连 、疏通狭窄 ,滑利关节 ,改善局部血液循环 ,促进新陈代谢 ,使肩部关节功能恢复正常。但同时肩周炎发病时间较长，患者对疾病的康复信心不足。治疗过程中尤其是手法松解粘连，患者紧张疼痛，拒绝再次进行治疗。该病功能活动恢复时，疼痛仍然存在一定时期里存在。为了进一步发挥中医药在治疗肩周炎中的作用，并使其得到患者的接受认可，本专科拟出以下解决措施和思路。1、 对患者的心理疏导要贯通治疗的始末，让患者安心治病，配合治疗，完成治疗康复的中心环节。2、 加强

29、针灸麻醉作用，尽量减少患者的痛苦。3、 重视康复作用，治疗结束后病人仍要跟踪回访，督促其进行功能锻炼。优化诊疗方案：我科通过半年对诊疗方案的临床应用，针对不同病症，采用修订的诊疗方案辩证论治本病，中医治疗好转及痊愈率均比以往有很大程度的提高。但是其中也出现了一些问题需要进一步优化诊疗方案。中医认为年老体衰，肝肾不足、气血虚损，筋骨失于濡养，加之长期劳累，又因肩部露卧受凉，寒凝筋膜而致。日久则筋脉粘连，不能活动。所以本方案又加入肝肾阴虚证分型，治法：益肝肾，温经络。方药：独活寄生汤加减。临床应用远期效果更佳。头痛（偏头痛）诊疗方案一、 概述：头痛是临床上常见的症状之一，通常是指局限于头颅上半部，

30、包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。中医病名：头痛（TCD编码为：头痛BNG060）西医病名：偏头痛（ICD10编码为：G43）中医观点：“头为诸阳之会”。由于外感诸邪，内伤诸疾都能直接或间接地影响于头，以致清阳郁滞，脉络痹阻而发生头痛。临床上一般分外感、内伤、外伤三大类。西医观点：偏头痛是临床上常见的头痛类型之一。以反复发作性的头痛为特点，发作间歇期正常。根据头痛发作前有无先兆症状，可将偏头痛主要分为先兆的偏头痛（典型偏头痛）和没有先兆的偏头痛（普通型偏头痛或单纯性偏头痛）两种，另外尚有一类临床较少见的特殊类型偏头痛，也称为复杂型偏头痛，是指具有神经功能缺失体征的偏头痛。二、诊断

31、中医诊断标准：参照王永炎，严世芸的使用中医内科学（上海科技出版社，2009年）。（1）主要症状：头痛，或全头痛，或局部头痛，性质可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等。急性起病，反复发作，发病前多有诱因，部分病人有先兆症状。（2）辅助检查：应该血常规、测血压，必要时进行颅脑CT、MRI检查、脑脊液、脑电图、经颅多普勒彩色超声（TCD）、血液流变学指标，排除器质性疾病。西医诊断标准：参照HIS国际头痛疾病分类（2004年）第二版（ICHD-）原发性头痛（偏头痛）诊断标准。（1）偏头痛不伴先兆A、至少5次疾病发作符合标准B-D。B、每次疼痛持续4-72小时（未治疗或治疗无效）。C、至少具有下列之中两个特征

32、：单侧性；搏动性；程度为中等或重度（日常活动受限或停止）；因日常的体力活动加重，或导致无法进行日常运动（如走路或爬楼梯）。D、发作期间至少具有下列的一项：恶心和/或呕吐；畏光和怕声。E、不能归因于另一疾病。（2）偏头痛伴典型先兆A、至少2次疾病发作符合标准B-D。B、先兆包括以下症状至少一种，但没有运动机能减弱：完全可逆的视觉症状，包括阳性的表现（如：点状色斑或线性闪光幻觉）和/或阴性的表现（如视野缺损）；完全可逆的感觉症状，包括阳性的表现（如针刺感）和/或阴性的表现（如麻木）；完全可逆的言语困难性语言障碍。C、以下标准至少二项：双侧视觉症状和/或单侧感觉症状；至少一种先兆症状逐渐发展历时5分

33、钟和/或不同的先兆症状相继出现历时5分钟；每种症状持续5分钟且60分钟。D、头痛符合无先兆偏头痛的标准B-D，开始时伴有先兆症状发生，或在先兆发生后60分钟以内出现。E、不能归因于另一疾病。（3）偏头痛其他类型症候诊断1.肝阳上亢证：头痛而胀，或抽搐跳痛，上冲巅顶，面红耳赤，耳鸣如蝉，心烦易怒，口干口苦，或有胁痛，夜眠不宁，舌质红，苔薄白，脉沉弦有力。2.痰浊内阻证：头部跳痛伴有昏重感，胸脘满闷，呕恶痰涎，苔白腻，脉沉弦或沉滑。3.瘀血阻络证：头痛跳痛或如锥刺痛，痛有定处，经久不愈，面色晦暗，舌紫或有瘀斑、瘀点、苔薄白，脉弦或涩。4.气血两虚证：头痛而晕，遇劳则重，自汗，气短，畏风，神疲乏力，

34、面色晄白，舌质淡，苔薄白，脉沉细而弱。5.肝肾亏虚证：头痛，颧红，潮热，盗汗，五心烦热，烦躁失眠，或遗精，性欲亢进，舌红而干，少苔或无苔，脉细弦或细数。二、 鉴别诊断：（一）中医鉴别诊断1.类中风 ：类小风病多见于45岁以上，眩晕反复发作，头痛突然加重时，常兼半身肢体活动不灵，或舌謇语涩。2真头痛 真头痛多呈突然剧烈头痛，常表现为持续痛而阵发加重，甚至伴喷射样呕吐、肢厥、抽搐等：（二）西医鉴别诊断1.丛集性头痛：少见, 一侧眶周发作性剧烈头痛, 特点是反复密集发作。家族史罕见, 发病较偏头痛晚, 平均25岁, 男性多见，在丛集发作(数周至数月)期内一次接一次成串发作，极剧烈单侧持续非搏动性头痛

35、, 持续数分钟到2小时，开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感, 伴同侧结膜充血、流泪、流涕和Horner征等, 可伴头痛侧眼睑下垂。饮酒或应用血管扩张药可诱发。几乎每日同一时间(常在晚上)发作, 从睡眠中痛醒。每年春、秋季发作一两次, 发作间期数月或数年无头痛。功能MRI显示发作期间同侧下丘脑灰质激活。从症状和影像学检查不难鉴别。2.痛性眼肌麻痹：又称Tolosa-Hunt综合征，是海绵窦特发性炎症伴头痛和眼肌麻痹。可发生于任何年龄, 壮年多见。头痛发作常表现球后及眶周顽固性胀痛、刺痛和撕裂样疼痛, 伴恶心和呕吐, 数天后出现痛侧动眼、滑车或外展, 表现、眼球运动障碍和光反射消失等。持续数日至数周缓解

36、, 数月至数年后又可复发。皮质类固醇口服有效。四、治疗方案（一）针灸、按摩治法1.一般头痛可按摩太阳，推印堂，拿风池，点按合谷穴。2.根据头痛的轻重缓急，或针、或灸、或点刺放血，或局部取穴、或远道取穴、或两者兼用，方法有耳针、腕踝针、电针等。主穴：风池、太阳、百会、合谷。配穴：瘀血头痛可配合阿是穴、血海、三阴交；痰浊头痛可配合头维、丰隆、阴陵泉；肝阳头痛可配合太冲、太溪；气血两虚头痛可配合心俞、脾俞、胃俞、足三里；阴虚阳亢头痛可配肾俞、肝俞、太冲、太溪。1.可选用阿是穴邻点透刺加缠针震颤法、热敏灸疗法、浅针疗法、火针疗法等，用于治疗偏头痛发作期或预防性治疗。（1）阿是穴邻点透刺加缠针震颤法标出

37、阿是穴，使用0.30直径，长40的不锈钢毫针，以10-15度的角度进针，缓慢边捻转边向阿是穴透刺；得气后，向右轻轻捻转针柄180-360度，使软组织轻轻缠绕针尖，此时，患者针感会增强，然后行250-500次/分的震颤法1分钟，轻轻回转针柄180-360度，留针5分钟；如此反复操作5次后出针。注意事项：在针下空松时缓慢出针，按压针孔1分钟以防出血。2）热敏灸疗法：热敏穴位以头面部、背部及小腿外侧为高发区，多出现在头部局部压痛点、风池、率谷、至阳、肝俞、阳陵泉等区域。每次选取上述2-3组穴位，每次治疗以灸至感传消失为度，每天1-2次。10次为一个疗程。（3）浅针疗法取百会、合谷（双侧）、上星、神庭

38、、太阳（双侧）、列缺，宜先补后泻。久病者，宜补多泻少。若偏头痛，加风池（双侧）、丝竹空（双侧）、足三里（双侧），用平补平泻；痰多，加尺泽（双侧），用平补平泻；风邪外感，加外关（双侧）、风府、大椎，用泻法；湿盛，加脾俞（双侧），用补法，小肠俞（双侧），用泻法。每日1次，10次为一个疗程，疗程间隔1星期。（4）火针疗法取阿是穴（痛点）。局部酒精常规消毒，选用细火针，烧红烧透后，对准阿是穴，透刺疾出，不留针，出针后用消毒干棉球重按针孔片刻，每周治疗2次，5次为一疗程。点刺头部痛点注意速度宜快，避免烧燃头发。（5）艾灸疗法 风寒头痛者，分别在百会、太阳、四神聪、外关等穴位用艾灸条施行艾灸，以施灸部位微

39、红微烫为止，平均每个穴位20分钟，每日一次，5次为一疗程。（二）辨证选择口服中药汤剂1.发作期治疗、预防性治疗均可辩证选择口服中药汤剂（1）肝阳上亢证治法：平肝潜阳，熄风止痛。推荐方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤、石决明、牛膝、益母草、山栀子、黄芩、茯神、夜交藤、桑寄生。（2）痰浊内阻证治法：燥湿化痰，降逆止痛。推荐方药：半夏白术天麻汤加减。半夏、白术、天麻、陈皮、茯苓、甘草、生姜、大枣。（3）瘀血阻络证治法：活血化瘀，行气止痛。推荐方药：桃红四物汤加味。桃仁、红花、川芎、生地、当归、白芍、羌活、独活、鸡血藤、白芷、细辛、防风、泽泻、薏苡仁。（4）气血两虚证治法：补气养血，缓急止痛。推荐方药：

40、八珍汤加减。川芎、熟地、当归、白芍、白术、党参、茯苓、甘草、黄芪、鸡血藤。另据症添加补中益气汤、补阳还五汤、十全大补汤等加减。（5）肝肾亏虚证治法：滋养肝肾，育阴潜阳。推荐方药：镇肝熄风汤加减。怀牛膝、玄参、龟板、白芍、茵陈、生姜芽、代赭石、天冬、甘草、川楝子、生龙骨、生牡蛎。对于脾虚明显患者，予：二阴煎、一贯煎、六味地黄丸加减。2.对于病程长、症候要素较多如同时具有风、瘀、痰湿等证的偏头痛患者可选用正天丸等治疗。3.辩证选择口服中成药可辩证配合选用中成药。可在头痛缓解后使用中药汤剂或中成药维持治疗，如正天丸（胶囊）、川芎茶调丸（散、颗粒、片）、元和止痛片（胶囊、颗粒、滴丸）、养血清脑颗粒、镇

41、脑宁胶囊等。静脉滴注中药注射液在偏头痛发作期或住院患者可辩证选用中药注射液静脉滴注。如天麻注射液、丹参注射液、川芎嗪注射液、三七总皂甙注射液、灯盏花注射液等。4.根据病情可选择鼻塞法，选用活血，通络、止痛等中药研细末后，用布袋包少许药末塞鼻，左侧头痛塞右侧鼻孔，右侧头痛赛左侧鼻孔，发作时用，如用川芎、白芷、制远志各50g，冰片7g，共为细末，和匀，用布袋包少许药末塞鼻。也可采用搐鼻法，将中药研末后，每次用少许药末吸入鼻内。5.相关中医诊疗设备光电治疗仪、疼痛治疗仪可辅助止痛。（三）鼓励病人调理情志，保持内环境平衡。中医认为，情志失调，可引起脏腑功能失调，阴阳偏颇，气血失和，脑络淤滞，不通则痛，

42、发为头痛。五、疗效评价（一）评价标准1.发作期疗效评价参照以下标准（参考European Federation of Neurological Societies（EFNS）2006年）（1）治愈：用药24小时内疼痛消失，其中48小时内头痛再次发作。（2）有效：用药24小时内头痛症状从中度、重度，其后48小时内并维持疼痛减轻。（3）无效：用药72小时内头痛无明显缓解。2.预防性治疗的疗效评价按以下标准：利用头痛日记记录治疗前后头痛4周平均发作次数、每4周平均头痛天数以及头痛程度的分级，并根据积分法判定疗效。疗效指数（n） 疗前积分-疗后积分 100 疗前积分临床控制：临床症状、体征积分改善95

43、。显效：临床症状、体征积分改善7095.有效：临床症状、体征积分改善3070。无效：临床症状、体征积分改善30（二）评价方法选用症状记分方法疼痛量表测定来评价1.症状记分法（1）主症头痛发作次数：0分：无发作。3分：每月发作2次以下（2次）。6分：每月发作3-4次。9分：每月发作5次以上（5次）。注：如果头痛在上次缓解后48小时内重新出现，应视为一次发作。头痛持续时间：0分：无发作。3分：每月平均发作时间12小时。6分：每月平均发作时间持续12小时2天。9分：每月平均发作时间持续2天。头痛程度分级：0分：不痛。3分：疼痛两边测定数字为1-3.5。6分：疼痛量表测定数字为3.5且6.5。9分：疼

44、痛量表测定数字为6.5-10。伴随症状：0分：无。1分：伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中1项。2分：伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中2项。3分：伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中3项。（2）次症：其余症状，按项计算。无症状为0分，有症状为1分。计算以上积分之和。2.数字疼痛量表测定法数字疼痛分级法（NRS）：0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈的疼痛，让患者自己圈出一个最能代表疼痛的数字。（1-3.5为轻度，3.6-6.5为中度，6.6-10为重度）。头痛程度：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无疼痛 无法忍受的疼痛1、诊断要点六、难点分析及解决方案偏头痛发作期的治疗：临床上患者头痛症状剧烈，严重影响患者生活及工作，急性疼痛的控制是偏头痛治疗的难题之一，也是研究的热点。急性发作时间为半天到一天，能否在发作时间内及时到医院接受针灸治疗是急性期偏头痛发作临床应用和进行临床研究的实际问题。为了进一步发挥中医药在治疗面瘫中的作用，并使其疗效得到认可，本专科拟题出如下解决措施和思路:临床观察偏头痛病人疼痛部位多在胆经循行部位，且与情志密切相关，故针刺选穴加重胆经头部穴位的针感，如本神、头临泣、目窗、正营、承灵，尤加重风池穴位的泄法，可明显缓解头痛。专心-专注-专业