糖尿病典型病历(共6页).doc
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1、精选优质文档-倾情为你奉上主 诉:发现血糖升高年,下肢麻木月。 现病史:患者于年前无明显诱因出现多饮(3000ml左右/日)、多尿(5-6次/日)、多食,发病时无明显消瘦,约半年后发现体重减轻约Kg,患者未予重视,在当地医院测空腹随机血糖mmol/L,进一步诊查诊断为2型糖尿病,给予治疗控制血糖,未严格控制饮食及规律运动,近来出现症状,为进一步诊治,遂来我院就诊,门诊拟以“2型糖尿病,糖尿病周围神经病变”诊断收入院。患者自发病以来神志清,精神可,未见胸闷心悸等,食纳、夜休可,二便如常。 既往史:否认“高血压病”、“冠心病”病史,否认“病毒性肝炎、肺结核”等急、慢性传染病史,否认有外伤、手术及输
2、血史。否认药物、食物过敏史,预防接种史不详。 个人史:出生陕西,久居原籍,无疫区居住史,无疫水、疫源接触史,无吸烟、饮酒、嗜药、吸毒等不良嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。 月经史:15岁(5-7/28-30)天55岁。 婚育史:适龄结婚,育1子1女,配偶及子女均体健。 家族史:否认家族性遗传性疾患史,无家族内传染病史,父母等直系亲属情况不详。 中医望、闻、切诊 神色形态:神志清,精神可,面色如常,反应灵敏,表情自然,形体中等。 声音气味:语音正常,语言清晰,呼吸平稳,无喘息、哮鸣、叹息、呻吟、咳嗽、呃逆、嗳气,无异常口气、排泄物异常等。 毛发肌肤:毛发稀疏、皮肤无黄染、浮肿,无斑、
3、疹、痈、疽、疔。 头面五官颈项:头颅无畸形。口眼无歪斜,双侧目窠无浮肿,无眼窝下陷、目眦赤烂、耳轮正常,耳内无流脓水,无浊涕、清涕、口唇无发绀,齿龈无异常,咽喉不红,无乳蛾,颈项对称,无青筋外暴、瘿瘤、瘰疬等。 胸腹:胸廓无畸形、压痛,胃脘无压痛,腹部平坦,无瘕聚、青筋暴露等。 腰背四肢:腰背脊柱无畸形,活动未受限,四肢无畸形,双下肢无水肿,双下肢无青筋暴露。爪甲色淡,无手足冰凉及手、足心热等。 前后二阴:未查。 舌:暗淡,苔:薄 脉:沉细 体 格 检 查 T36.5 P78次/分 R18次/分 BP 120/80mmHg 神志清,精神可,发育正常,营养中等,自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜未
4、见黄染、皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅如常无畸形,毛发分布正常。双眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,活动自如。耳鼻无异常。口唇红润,伸舌居中,口腔粘膜未见溃疡,咽部无充血,扁桃体无肿大,悬雍垂居中。颈软无抵抗,颈静脉未见怒张,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度相等,叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起,心率:78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,未触及包块,无压痛及反跳痛,脾肝肋下未触及,莫菲氏征阴性,麦氏点无压痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门、生殖器未查。脊柱无畸形,四肢活动未受限。双
5、下肢未见凹陷性水肿,胫前色素斑阴性,足背动脉搏动减弱,10g尼龙丝试验阳性。腹壁反射,跖反射正常。肱二、三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射及跟腱反射正常存在。巴氏征、脑膜刺激征阴性。 辅 助 检 查2017-本院 血常规:白细胞总数109/L,中性粒细胞比率%,红细胞总数1012/L,血小板总数109/L; 尿常规:葡萄糖+mmol/L,尿蛋白+g/L;尿沉渣:-;尿微量白蛋白:mg/L; 心电图:大致正常; 下肢震动感觉阈值检查:提示双下肢感觉神经轻中重度病变; 下肢周围血管检查:提示双下肢轻中重度病变; 眼科检查提示:1.双眼糖尿病视网膜病变眼底未见明显异常2.双眼白内障;眼部超声:双眼玻
6、璃体轻度浑浊;双眼OCT检查诊断:双眼黄斑区轻中重度水肿未见明显异常; 腹部超声:脂肪肝(轻度)。肝胆胰脾肾图像未见明显异常; 血流变检查:高黏血症倾向 综合测试值基本正常; 肝功:ALT U/L,ASTU/L;肾功:BUNmmol/l,CRumol/l;血脂:TGmmol/L;电解质:Kmmol/l ,Nammol/l; 随机血糖:mmol/L; 糖化血红蛋白:%; 糖耐量:空腹mmol/L,餐后1小时mmol/L,餐后2小时mmol/L,餐后3小时mmol/L; 胰岛素释放:空腹mIU/L,餐后1小时mIU/L,餐后2小时mIU/L,餐后3小时mIU/L; C肽:空腹ng/ml;餐后1小时
7、ng/ml;餐后2小时ng/ml;餐后3小时ng/ml。 入院诊断: 中医诊断:消渴 气阴两虚兼血瘀 西医诊断:2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 主治医师:刘潘义当前时间 首次病程记录 患者姓名,性别,年龄,以“发现血糖升高病史年,下肢麻木月”之主诉于入院时间入院。入院后经过病史采集、体格检查及阅读相关辅助检查资料后进行以下分析: 病例特点: 1、患者姓名年龄中老年性别性,因“发现血糖升高病史年,下肢麻木月”入院。 2、病史要点:患者于年前无明显诱因出现多饮多尿多食消瘦,当时无明显体重下降。测空腹血糖:mmol/l,诊断为2型糖尿病,曾服,监测血糖,控制情况不详。患者由于未饮食控制及规范用药,出
8、现症状,无多饮、多食、消瘦症状。于天前来我院测随机空腹血糖mmol/l,为进一步监测、控制血糖、治疗糖尿病并发症,住院治疗。 3、既往高血压病史年,冠心病史年。 4、查体:T36.7 ,P76次/分,R18次/分,BP120/70mmHg,一般情况可,心、肺、腹未见异常。双下肢不肿。10g尼龙丝试验阳性。 5、辅助检查:(本院) 初步诊断: 中医诊断:消渴 气阴两虚兼血瘀 西医诊断:2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 糖尿病周围血管病变 糖尿病视网膜病变 糖尿病性白内障 糖尿病肾病 高血压病(级极高危) 高脂血症 诊断依据: (1)患者以为主要临床表现。 (2)辅助检查:(本院) 鉴别诊断: 1、
9、1型糖尿病:1型糖尿病多发生于青少年,起病较急,症状明显,病情较重。临床表现多有烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、乏力等。有2040易出现酮症,以至出现酮症酸中毒;2型糖尿病,可发病在任何年龄,但多见于中老年人,尤其40岁以后起病,多数发病缓慢,症状相对较轻,半数以上无症状,并发症多发生在5-10年以后,很少自发性发生糖尿病酮症酸中毒,但在应激情况下也可以发生酮症酸中毒。多数患者不需要依赖胰岛素治疗维持生命,但在疾病某些阶段,可能需用胰岛素控制代谢紊乱。患者可伴全身肥胖或腹型肥胖。此病人属于2型糖尿病。 2、甲亢:患者虽有多食、消瘦,怕热、多汗病史,但无多饮、多尿及血糖明显升高等症状,实验室检查可
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