护理诊断及措施课件.ppt

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1、护理诊断及措施 脑梗死护理诊断及措施 概念概念 脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞脑梗死护理诊断及措施 掌握脑梗死相关概念掌握脑梗死相关概念 掌握脑血栓形成护理诊断及护理措施掌握脑血栓形成护理诊断及护理措施 熟悉脑梗死病因及诱因熟悉脑梗死病因及诱因 熟悉脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）临床表现熟悉脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）临床表现 掌握脑血栓形成急性期溶栓治疗掌握脑血栓形成急性期溶栓治疗 熟悉脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）治疗要点熟悉脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）治疗要点 熟悉脑梗死护理评估、健康指导熟悉脑梗死护理评估、健康指导 了解脑梗死发病机制了解脑梗死发病机制学习目标护理诊断及措施 是缺血性卒

2、中(ischemic stroke)的总称 各种原因引起脑血液供应障碍引起缺血、缺氧, 导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化 引起偏瘫、失语等相应神经功能症状和体征概念脑梗死(CI) 包括脑血栓形成、腔隙性梗死、脑栓塞等 约占全部脑卒中的60-80%脑血栓形成 临床最常见的脑血管疾病护理诊断及措施X 脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化 导致血管增厚、管腔狭窄闭塞、血栓形成 使脑局部血流减少&供血中断 脑组织缺血缺氧导致软化坏死 局灶性神经系统症状体征 概念脑血栓形成(cerebral thrombosis, CT) 脑梗死最常见的类型60%）护理诊断及措施 颈总动脉与颈内颈外动脉分叉处 大脑前中动脉

3、起始段 椎动脉在锁骨下动脉起始部 椎动脉进入颅内段 基底动脉起始段&分叉部病因&发病机制高血压病、糖尿病、高脂血症可加速动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化发生在大动脉(管径500m以上)常见部位1. 动脉粥样硬化为脑血栓形成最常见和基本原因，常伴有高血压护理诊断及措施 结缔组织病&细菌病毒螺旋体感染等 药源性(可卡因安非他明)病因&发病机制u 罕见病因-脑淀粉样血管病Moyamoya病 肌纤维发育不良夹层动脉瘤等v 少见病因-红细胞增多症血小板增多症 血栓栓塞性血小板减少性紫癜 弥漫性血管内凝血镰状细胞贫血等2.动脉炎及其他护理诊断及措施病因&发病机制X 脑血管痉挛X 来源不明的微栓子X 抗磷脂抗体综

4、合征X 蛋白C & 蛋白S异常X 抗凝血酶缺乏X 高凝状态等 3. 不明病因护理诊断及措施1. 病理 E 脑梗死发生率 颈内动脉系统约占4/5（80%） 椎-基底动脉系统约1/5（20%）病理&病理生理 闭塞血管动脉粥样硬化&血管炎 血栓形成&栓子 梗死区脑组织软化坏死 伴脑水肿&毛细血管周围点状出血 大面积脑梗死可发生出血性梗死E 病变血管依次为- 颈内A 大脑中A 大脑后A 大脑前A 椎-基底A护理诊断及措施超早期(16h): 部分血管内皮细胞神经细胞星形 胶质细胞肿胀, 线粒体肿胀空化急性期(624h): 缺血脑组织苍白轻度肿胀, 神经 细胞胶质细胞内皮细胞明显缺血改变坏死期(2448h

5、): 大量神经细胞消失, 胶质细胞坏 变, 中性粒细胞淋巴巨噬细胞浸润, 脑组织水肿软化期(3d3w): 病变区液化变软恢复期(34w后): 坏死脑组织被格子细胞清除, 脑 组织萎缩, 小病灶形成胶质瘢痕, 大病灶中风囊病理&病理生理1. 病理 脑缺血性病变病理分期护理诊断及措施 脑组织对缺血缺氧损害极敏感 阻断血流30s脑代谢发生改变 1min神经元功能活动停止 脑缺血5min脑梗死病理&病理生理2. 病理生理 v 神经元缺血损伤具有选择性v 轻度缺血仅某些神经元丧失v 完全缺血神经元胶质C内皮C均坏死 护理诊断及措施病理&病理生理2. 病理生理 急性脑梗死病灶缺血中心区及其周围缺血半暗带组

6、成缺血半暗带 梗死灶中心坏死区周围可恢复的部分血流灌注区护理诊断及措施存在侧支循环&部分血供有大量可存活神经元如血流恢复、脑代谢改善神经细胞仍可恢复功能病理&病理生理2. 病理生理 X 中心坏死区-完全缺血脑细胞死亡X 周围缺血半暗带(ischemic penumbra)q 保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键 急性脑梗死病灶护理诊断及措施病理&病理生理2. 病理生理 治疗时间窗治疗时间窗脑梗死治疗最有效的时间再灌注时间窗神经细胞保护时间窗护理诊断及措施脑血流再通超过此时间窗可产生再灌注损伤(reperfusion damage)病理&病理生理2. 病理生理 再灌注时间窗(time windo

7、w)脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间发病后3-4小时，最多不超过6小时进展型卒中可相应延长脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内护理诊断及措施病理&病理生理2. 病理生理 再灌注损伤机制 自由基(free radical)“瀑布式”连锁反应 神经细胞内钙超载 兴奋性氨基酸细胞毒性作用&酸中毒等缺血半暗带&再灌注损伤概念提出更新了急性脑梗死的临床治疗观念减轻再灌注损伤应积极进行脑保护抢救缺血半暗带关键是超早期溶栓护理诊断及措施病理&病理生理2. 病理生理 神经细胞保护窗在时间窗内应用神经保护药物，在时间窗内应用神经保护药物，可防止或减轻脑损伤，改善预后可防止或减轻脑损伤，改善预后可以延长至

8、发病后数小时，甚至数日可以延长至发病后数小时，甚至数日护理诊断及措施1. 依据症状体征演进过程分为临床类型缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重完全 进展迅速, 常于数小时(6h)达高峰缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微, 呈渐进 性加重, 48h内仍不断进展, 直至严重缺损 (1) 完全性卒中(complete stroke)(2) 进展性卒中(progressive stroke)护理诊断及措施1. 依据症状体征演进过程分为 缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻 但持续存在, 可在3w内恢复 临床类型(4) 可逆性缺血性神经功能缺失 (reversible ischemic neurologica

9、l defict, RIND)(3) 缓慢进展型 起病2周后症状仍逐渐加重与颈内动脉颅外段血栓形成有关与全身或局部因素所致脑灌注减少有关 护理诊断及措施 安静或睡眠中发病多见于50岁以上有动脉粥样硬化、“三高”病人 起病缓慢，症状在发病后10小时或1-2天达高峰 TIA前驱症状如肢麻、无力等 以偏瘫失语偏感觉障碍和共济失调等局灶性定位体征为主意识清楚&轻度意识障碍 部分病人有头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状临床表现脑梗死一般临床表现护理诊断及措施2. 依据临床表现&神经影像学证据分为 椎-基底动脉主干梗死 意识障碍四肢瘫&多数脑神经麻痹, 进行性加重 明显脑水肿颅内压增高征象, 甚至发生脑疝临床

10、类型(1) 大面积脑梗死 颈内动脉主干大脑中动脉主干&皮质支完全性卒中 病灶对侧完全性偏瘫 偏身感觉障碍 向病灶对侧凝视麻痹护理诊断及措施2. 依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2) 分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction, CWSI) 是相邻血管供血区分界处&边缘带(border zone)缺血X 典型为颈内动脉严重狭窄&闭塞伴血压降低X 心源性&动脉源性栓塞X 卒中样发病症状较轻恢复较快护理诊断及措施2. 依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2) 分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction, CWSI) 皮质前型

11、-大脑前中动脉分水岭梗死 病灶位于额中回 以上肢为主的偏瘫&偏身感觉障碍 情感障碍强握反射局灶性癫痫 主侧病变出现经皮质运动性失语护理诊断及措施2. 依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2) 分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction, CWSI) 皮质后型-大脑中后动脉&大脑前中后动脉 皮质支分水岭梗死v 病灶位于顶枕颞交界区v 偏盲, 下象限盲为主v 皮质性感觉障碍, 无偏瘫或较轻v 情感淡漠记忆力减退& Gerstmann综合征v 主侧病变-经皮质感觉性失语, 非主侧-体象障碍护理诊断及措施2. 依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2) 分水岭脑

12、梗死(cerebral watershed infarction, CWSI) 皮质下型-大脑前中后动脉皮质支与深穿支分水岭 或大脑前动脉回返支(Heubner动脉)与大脑中动脉 豆纹动脉分水岭梗死 病灶位于大脑深部白质壳核尾状核等 纯运动性轻偏瘫感觉障碍不自主运动等 护理诊断及措施2. 依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(3) 出血性脑梗死(hemorrhagic infarct) 脑梗死灶动脉坏死使血液漏出&继发出血 常见于大面积脑梗死后 护理诊断及措施2. 依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(4) 多发性脑梗死(multiple infarct) 2个&以上不同供血系统脑血管

13、闭塞引起的梗死 反复发生脑梗死所致护理诊断及措施v 可无症状(取决于侧支循环)v 单眼一过性黑矇v 偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)v Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)v 伴对侧偏瘫偏身感觉障碍同向性偏盲等 (大脑中动脉缺血)v 优势半球伴失语症, 非优势半球可有体象障碍v 颈动脉搏动减弱&血管杂音, 可有晕厥发作&痴呆 临床表现脑梗死常见的临床综合征1. 颈内动脉闭塞综合征 护理诊断及措施n 主干闭塞X 病灶对侧中枢性面舌瘫&均等性偏瘫 偏身感觉障碍偏盲(三偏)X 优势半球完全性失语, 非优势半球体象障碍临床表现脑梗死常见的临床综合征2. 大脑中动脉闭塞综合征 护理诊断及措施脑梗死

14、常见的临床综合征2. 大脑中动脉闭塞综合征 n 皮质支闭塞上部分支卒中(眶额额部中央前回顶前部分支) 病灶对侧面部手上肢轻偏瘫&感觉缺失 伴Broca失语(优势半球)&体象障碍(非优势半球) 无同向性偏盲临床表现护理诊断及措施脑梗死常见的临床综合征2. 大脑中动脉闭塞综合征 n 皮质支闭塞下部分支卒中(颞极颞枕颞叶前中后分支) 对侧同向性偏盲(下部视野受损较重) 对侧皮质感觉(图形觉实体辨别觉)明显受损 病觉缺失穿衣失用结构性失用等, 无偏瘫 优势半球Wernicke失语, 非优势半球急性模糊状态临床表现护理诊断及措施2. 大脑中动脉闭塞综合征 n 深穿支闭塞 对侧中枢性均等性偏瘫, 可伴面舌

15、瘫 对侧偏身感觉障碍, 可伴对侧同向性偏盲 优势半球出现皮质下失语 脑梗死常见的临床综合征临床表现护理诊断及措施3. 大脑前动脉闭塞综合征 n 分出前交通动脉前主干闭塞-无症状(对侧代偿)n 分出前交通动脉后闭塞- 对侧中枢性面舌瘫&下肢瘫 尿潴留&尿急(旁中央小叶受损) 淡漠反应迟钝欣快缄默等(额极胼胝体受损) 强握&吸吮反射(额叶受损) 优势半球出现Broca失语&上肢失用脑梗死常见的临床综合征临床表现护理诊断及措施3. 大脑前动脉闭塞综合征 n 皮质支闭塞 对侧中枢性下肢瘫 可伴感觉障碍(胼周&胼缘动脉闭塞) 对侧肢体短暂性共济失调强握反射精神症状 (眶动脉&额极动脉闭塞)脑梗死常见的临

16、床综合征临床表现护理诊断及措施3. 大脑前动脉闭塞综合征 n 深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫上肢近端轻瘫 (累及内囊膝部&部分前肢) 脑梗死常见的临床综合征临床表现护理诊断及措施4. 大脑后动脉闭塞综合征 n 主干闭塞v 对侧同向性偏盲(上部视野受损较重)v 黄斑视力可不受累(大脑中后动脉双重供血)v 优势半球枕叶受累-命名性失语失读不伴失写脑梗死常见的临床综合征临床表现护理诊断及措施4. 大脑后动脉闭塞综合征 n 中脑水平大脑后动脉起始处闭塞X 垂直性凝视麻痹动眼神经瘫核间性眼肌麻痹X 眼球垂直性反向偏斜(vertical skew deviation)n 双侧大脑后动脉闭塞 皮质盲记忆受损(

17、累及颞叶) 不能识别熟悉面孔(面容失认)幻视行为综合征脑梗死常见的临床综合征临床表现护理诊断及措施4. 大脑后动脉闭塞综合征 n深穿支闭塞n丘脑穿通动脉红核丘脑综合征 病侧小脑性共济失调意向性震颤 舞蹈样不自主运动 对侧感觉障碍n丘脑膝状体动脉丘脑综合征 对侧深感觉障碍自发性疼痛感觉过度 轻偏瘫共济失调舞蹈-手足徐动症等 脑梗死常见的临床综合征临床表现护理诊断及措施5. 椎-基底动脉闭塞综合征 n 基底动脉&双侧椎动脉闭塞脑干梗死, 危及生命 眩晕呕吐四肢瘫共济失调昏迷&高热 中脑受累-中等大固定瞳孔 脑桥病变-针尖样瞳孔眼球垂直性反向偏斜 娃娃头&冰水试验眼球水平运动缺如或不对称 眼球向偏瘫

18、侧同向偏视, 垂直性眼球运动可受损脑梗死常见的临床综合征临床表现护理诊断及措施5. 椎-基底动脉闭塞综合征 n 中脑支闭塞v Weber综合征(动眼神经交叉瘫)v Benedit综合征(同侧动眼神经瘫对侧不自主运动)脑梗死常见的临床综合征临床表现护理诊断及措施n脑桥支闭塞 Millard-Gubler综合征(外展&面神经交叉瘫) Foville综合征(同侧凝视麻痹&周围性面瘫 对侧偏瘫) 5. 椎-基底动脉闭塞综合征 脑梗死常见的临床综合征临床表现护理诊断及措施n 小脑上小脑后下小脑前下动脉闭塞 小脑梗死常见眩晕呕吐眼震共济失调站立不 稳肌张力降低等 脑干受压&颅内压增高症状 5. 椎-基底动

19、脉闭塞综合征 脑梗死常见的临床综合征临床表现护理诊断及措施u 基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉u 血栓多见于基底动脉中部, 栓塞多在基底动脉尖Caplan(1980)报道主要供血-中脑丘脑小脑上部颞叶内侧枕叶基底动脉尖综合征5. 椎-基底动脉闭塞综合征 脑梗死常见的临床综合征临床表现护理诊断及措施临床表现脑梗死常见的临床综合征5. 椎-基底动脉闭塞综合征 眼球运动&瞳孔异常 单&双侧动眼神经部分&完全麻痹 一个半综合征眼球上视不能(上丘受累) 光反应迟钝调节反应存在(类A-R瞳孔,顶盖前区病损) 一过性&持续数日的意识障碍(中脑&丘脑网状激 活系统受累) 对侧偏盲&皮质盲(枕叶受累) 严重

20、记忆障碍(颞叶内侧受累)基底动脉尖综合征护理诊断及措施临床表现脑梗死常见的临床综合征5. 椎-基底动脉闭塞综合征 n 诊断 中老年卒中突发意识障碍又较快恢复 瞳孔改变动眼神经麻痹垂直注视障碍 无明显运动感觉障碍 皮质盲&偏盲 严重记忆障碍n 确诊-CT&MRI双侧丘脑枕叶颞叶中脑病灶基底动脉尖综合征护理诊断及措施6. 小脑后下动脉&椎动脉闭塞综合征 n 延髓背外侧(Wallenberg)综合征-脑干梗死最常见类型 眩晕呕吐眼球震颤(前庭神经核) 交叉性感觉障碍(三叉N脊束核&对侧交叉脊髓丘脑束) 同侧Horner征(下行交感神经纤维) 饮水呛咳吞咽困难声音嘶哑(疑核) 同侧小脑性共济失调(绳状

21、体&小脑受损)r 小脑后下动脉解剖变异多, 常见不典型临床表现 脑梗死常见的临床综合征临床表现护理诊断及措施1. 神经影像学检查n CT检查, 病后24h逐渐显示低密度梗死灶(图8-6)u 病后215d-均匀片状&楔形低密度灶u 大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应u 出血性梗死呈混杂密度u 病后23w“模糊效应”-CT难以分辨病灶u 梗死吸收期, 水肿消失&吞噬细胞浸润图8-6 CT示低密度脑梗死病灶辅助检查护理诊断及措施n MRI清晰显示早期缺血性梗死, 梗死后数h T1WI低信号T2WI高信号病灶(图8-7) 出血性梗死混杂T1WI高信号, 钆增强敏感 DWI发病2h内可显示病变图8-7 MR

22、I显示右颞枕叶大面积脑梗死(A: T1WI, B: T2WI)右侧外侧裂池明显变窄, 脑沟几乎消失辅助检查护理诊断及措施辅助检查n DSA 发现血管狭窄&闭塞部位 显示动脉炎Moyamoya病动脉瘤动静脉畸形图8-8 DSA显示闭塞大脑中动脉护理诊断及措施2. 腰穿检查 不能做CT检查&临床难以区别脑梗死或脑出血者 脑压& CSF常规正常辅助检查 经颅多普勒(TCD)发现颈动脉&颈内动脉狭窄 动脉粥样硬化斑血栓形成 超声心动图检查发现心脏附壁血栓心房粘液瘤 二尖瓣脱垂 护理诊断及措施1. 诊断 u 中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病u 一至数日出现脑局灶性损害症状体征u 可归因于某颅内动脉闭

23、塞综合征u CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊u 有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑 动脉炎的可能 诊断&鉴别诊断护理诊断及措施(1) 脑出血表8-2 脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下起病状态安静或睡眠中活动中起病速度10余h & 12d症状达到高峰数10分至数h 症状达到高峰高血压史多无多有全脑症状轻或无头痛呕吐嗜睡打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水样)(最重要为起病状态和起病速度)诊断&鉴别诊断2.

24、 鉴别诊断 护理诊断及措施 起病急骤, 局灶性体征数秒至数min达到高峰 心源性栓子来源(风心病冠心病心肌梗死 亚急性细菌性心内膜炎), 合并心房纤颤 大脑中动脉栓塞常见大面积脑梗死 脑水肿&颅内压增高, 可伴痫性发作 诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断 (2) 脑栓塞 护理诊断及措施v 卒中样发病的颅内肿瘤硬膜下血肿脑脓肿 出现偏瘫等局灶性体征v 颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆v CT & MRI可确诊 诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断 (3) 颅内占位病变护理诊断及措施治疗&急性卒中&短暂性脑缺血发作是神经内科急症&时间就是生命&应用溶栓药抗血小板药抗凝药外科手术治疗可取得较好疗效, &早期诊

25、断&超早期治疗至关重要要点提示护理诊断及措施急性期治疗原则 超早期治疗 提高全民脑卒中的急症&急救意识了解超早期治疗重要性&必要性 力争发病后36h治疗时间窗内溶栓治疗治疗护理诊断及措施急性期治疗原则 治疗个体化治疗 根据病人年龄卒中类型病情&基础疾病 采取最适当的治疗护理诊断及措施防治并发症-u 感染u 脑心综合征u 下丘脑损伤u 卒中后焦虑&抑郁症u 抗利尿激素分泌异常综合征u 多器官衰竭治疗急性期治疗原则 护理诊断及措施治疗急性期治疗原则 整体化治疗, 降低病残率&复发率 支持疗法对症治疗早期康复 干预卒中危险因素(高血压糖尿病心脏病)护理诊断及措施治疗(1) 超早期溶栓治疗尿激酶(UK

26、) 50150万IU加入0.9%生理盐水100ml 1h内i.v滴注恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带1) 静脉溶栓疗法护理诊断及措施治疗重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA) 0.9mg/kg, 最大剂量185/110mmHgCT发现出血脑水肿占位效应肿瘤AVM患者14d内大手术或创伤史正用口服抗凝剂&肝素治疗血液病史出血素质(PT15s, APTT40s, INR1.4, 血小板计数220/120mmHg (&平均动脉压130mmHg) 可服用卡托普利(captopril)6.2512.5mg2.控制血糖(69mmol/L) 过高&过低均加重缺血性脑损伤 10mmol/L宜用胰

27、岛素护理诊断及措施治疗(2) 对症治疗3.防治脑水肿 发病后48h5d为脑水肿高峰期 临床观察&颅内压监测 20%甘露醇125250ml, 快速静滴, 1次/612h 速尿40mg, i.v注射, 2次/d 甘油果糖250500ml，12次/日 10%白蛋白50ml, i.v滴注， 12次/日n 必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来 选用脱水剂的种类&剂量4.卧床病人预防肺栓塞&深静脉血栓形成 低分子肝素4 000IU皮下注射, 12次/d护理诊断及措施治疗(2) 对症治疗5.发病3d内ECG监护v 预防致死性心律失常(室速室颤等)&猝死v 必要时给予钙拮抗剂-受体阻滞剂治疗7.及时控制癫

28、痫发作X 处理卒中后抑郁&焦虑障碍 6.意识障碍&呼吸道感染者 选用适当抗生素控制感染 保持呼吸道通畅吸氧防治肺炎 预防尿路感染&褥疮护理诊断及措施 短期应用预防进展性卒中溶栓后再闭塞 肝素低分子肝素华法令等 监测凝血时间&凝血酶原时间 准备拮抗剂(维生素K硫酸鱼精蛋白)治疗(3) 抗凝治疗护理诊断及措施n 降解血纤维蛋白原增强纤溶系统活性抑制血栓形成 巴曲酶(Batroxobin) 10BU, 隔日5BU, i.v注射34次 降纤酶(Defibrase) 安克洛(Ancrod) 蚓激酶治疗(4) 降纤治疗护理诊断及措施 急性脑梗死发病48h内, Aspirine 100300mg/d 可降低

29、死亡率和复发率 与溶栓&抗凝药合用可增加出血风险溶栓后24小时内不主张使用治疗(5) 抗血小板治疗 阿司匹林噻氯匹定(ticlopidine) 氯吡格雷(clopidogrel)护理诊断及措施 自由基清除剂：V.EV.C依达拉奉(edaravone) 阿片受体阻断剂: 纳洛酮 电压门控性钙通道阻断剂 兴奋性氨基酸受体阻断剂 镁离子 早期(2h)头部&全身亚低温治疗许多脑保护剂动物实验有效, 临床疗效不肯定(6) 脑保护治疗护理诊断及措施v 扩血管药: 急性期宜慎用或不用 缺血区血管麻痹&过度灌流脑内盗血治疗(7) 其它药物 中药制剂(银杏川芎嗪三七葛根丹参) 有活血化瘀作用, 尚缺乏大样本临床

30、研究护理诊断及措施 幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位效应 &脑疝形成征象开颅减压术 小脑梗死脑干受压病情恶化后颅窝减压术治疗(8) 外科治疗护理诊断及措施 早期进行, 个体化原则 制定短期&长期治疗计划 分阶段因地制宜选择治疗方法 进行针对性体能&技能训练治疗(9) 康复治疗降低致残率, 增进神经功能恢复提高生活质量&重返社会 护理诊断及措施X 呼吸正常、呼吸道无明显分泌物、无抽搐及血压正常X提高血氧供应X“反盗血”现象X为神经组织再生提高良好的物质基础治疗(10) 高压氧舱治疗护理诊断及措施X 尽早预防性治疗危险因素 (高血压糖尿病心房纤颤颈动脉狭窄等)X Aspirine 50100mg/d

31、 X 氯吡格雷 75mg/d 对脑卒中二级预防有肯定效果治疗(11) 预防性治疗护理诊断及措施n SU由多科医师护士治疗师参与, 经专业培训融卒 中急救治疗护理&康复等为一体 使病人得到及时规范的诊断&治疗 有效降低病死率和致残率 改善预后提高生活质量缩短住院时间&减少花费 有利于出院后管理和社区治疗治疗卒中单元(stroke unit, SU)大面积脑梗死小脑梗死椎基底动脉主干梗死&病情不稳定脑梗死病人均应进入SU治疗 护理诊断及措施 护理评估护理评估 护理诊断及措施护理诊断及措施1.病史病因和危险因素、起病情况和临床表现、心理-社会状况生命体征、意识状态、头颈部检查、 四肢脊柱检查2.身体

32、评估护理诊断及措施3.实验室和其他检查护理诊断及措施护理诊断及措施 护理评估 血液检查、影像学检查、TCD等护理诊断及措施护理诊断及措施1 1. .语言沟通障碍语言沟通障碍 与语言中枢损害有关与语言中枢损害有关2.2.躯体活动障碍躯体活动障碍 与运动中枢损害致肢体瘫痪有关与运动中枢损害致肢体瘫痪有关3.3.吞咽障碍吞咽障碍 与意识障碍或延髓麻痹有关与意识障碍或延髓麻痹有关4 4有失用综合症的危险有失用综合症的危险 与意识障碍、瘫痪致长期与意识障碍、瘫痪致长期卧床有关卧床有关5.5.焦虑焦虑/ /抑虑抑虑 与瘫痪、失语、缺少社会支持及担心预与瘫痪、失语、缺少社会支持及担心预后有关后有关6.6.知

33、识缺乏知识缺乏 缺乏疾病治疗、护理、康复及预防复缺乏疾病治疗、护理、康复及预防复发知识发知识护理诊断及措施躯体活动障碍躯体活动障碍 护理诊断及措施护理诊断及措施*生活、安全及康复护理*心理护理 关心帮助病人，鼓励病人和家属参加治疗与护理活动*用药护理 掌握用药的注意事项，按医嘱给药（溶栓、抗凝、甘露醇）护理诊断及措施1.溶栓和抗凝药物溶栓和抗凝药物用药护理用药护理&掌握用药剂量，观察出凝血时间和凝血酶原时间&有无黑便、牙龈出血和皮肤瘀点瘀斑等出血表现观察症状和体征变化&观察有无栓子脱落所致其他部位栓塞的表现护理诊断及措施2.甘露醇甘露醇&快速静滴250ml在15-30分钟内完成&观察患者尿量和

34、尿色&准确记录24小时出入量&定期检查尿常规、生化、肾功能&观察有无头痛、呕吐意识障碍等低颅压表现注意与高颅压鉴别用药护理用药护理护理诊断及措施吞咽障碍护理诊断及措护理诊断及措施施1.病情评估 观察病人能否进口进食和进食类型（固体、流质、半流质）评估病人的进食量和进食速度评估病人有无吞咽困难和饮水呛咳评估病人的营养状况护理诊断及措施体位 安全、利于进食体位、能坐起取坐位进食，卧位摇高床头30度食物选择 富含营养、易于消化的糊状食物吞咽方法 空吞咽和食物吞咽交替进行不能吞咽者予以 鼻饲做好鼻饲置管的护理护理诊断及措施护理诊断及措施吞咽障碍吞咽障碍2.饮食选择护理诊断及措施3.防止窒息护理诊断及措施护理诊断及措施吞咽障碍吞咽障碍进食前充分休息减少疲劳进食环境安静、舒适进食时避免分散注意力禁用吸管饮水出现呛咳呕吐等立即头侧位，清除口、鼻腔分泌物、保持呼吸道通畅防止窒息和吸入性肺炎护理诊断及措施健康指导健康指导 疾病预防指导 疾病知识指导康复指导鼓励生活自理