医疗质量自查报告(共7页).doc

《医疗质量自查报告(共7页).doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗质量自查报告(共7页).doc（7页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、精选优质文档-倾情为你奉上2016年医疗质量自查报告及整改措施根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我院对医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：一、存在问题：(一)部分医疗核心管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;围手术期预防用药不合理，住院患者细菌培养率及药

2、敏实验率低，存在标本采集时机不对等问题。(三)住院病历书写中还存在不少问题。1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的像记流水帐，过于形式化。2、存在知情同意书告知、签字不规范、知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。不及时签抗生素使用同意书等情况。 3、病历病程未及时打印，有复制粘贴现象。上级医师签字不及时。4、个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。5、专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。6、科室管理不够，问题发现

3、后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。（四）检验科存在的问题：1、标本质量情况：大部分标本合理，不合理标本有拒收记录。存在问题：与临床沟通不充分，要更加全面和及时地反映临床采血存在的质量问题。2、 室内质量控制能够做到每天进行质控，对失控点有失控原因分析，失控处理。从而保证检验结果准确性。存在问题，失控分析记录不及时。3、 检验科传染病报告自查：符合网报传染病项目，一经确诊，及时记录并反馈临床医生，上报感染科。由操作者及接班者为责任负责人。自查无一例迟报漏报现象。存在问题，出现无临床医生反馈签字的个别现象。4、 输血管理：临床用血自查，大部分临床用血流程合理。临床输血申请单、输血记录单

4、、取血单、输血不良反应回报单等表格，其内容符合卫生部相关规定。凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30属于输血适应症。存在问题，偶有输血不良反应回报单反馈不及时现象。5、 血液发出后，受血者与供血者的血标本保存2-6冰箱至少7天，并记录。以便对输血不良反应追查原因。存在问题，偶有交叉配血血样保存记录不完整现象。（五） 感控科存在问题： 1.医务人员对院内感染知识与控制意识浅薄。 2、医务人员手卫生依从性差，手卫生观念有待加强。 3、院内感染控制细节做得不够。 4、医务人员对感染性疾病临床表现掌握不清从而照成识别困难。二、下一步整改措施：(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、

5、质量意识。医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，2017年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范

6、意识。（二）进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实。1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。3、加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。（三）进一步加强医院感染的监控。1.要进一步加大医

7、院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。 2、明确各自岗位职责，责任到人。 3、制定医院感染管理培训计划，加强培训，提高医务人员思想意识。 4、大力倡导洗手、使用干手消毒剂，并使用符合要求的干手设施等。 由于医院条件有限，还存在很多不足，医院感染管理工作在这次自查中将不断地自纠、整改、完善。（四）、进一步加强抗菌药物的使用管理。根据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的管理通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要

8、进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗生素。（五）、对于检验科的整改措施： 1、标本质量情况：以表格形式按季度反馈临床相关标本质量，从而促进分析前质量控制的改进。 2、室内质量控制能够做到每天进行质控：加强当班人员质控分析管理。 3、检验科传染病报告自查：加强管理，提高负责人的责任心。 4、输血管理：加强与临床沟通，敦促临床及时反馈。 5、血液发出后，受血者与供血者的血标本保存2-6冰箱至少7天，并记录：加强管理，提高工作人员自觉性。完善各项记录。（六）进一步加强科内职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。根据卫生部医务人员医德规范及实施办法以及群教活动的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立根在群众，服务在一线，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。(七) 继续加强医患沟通技巧训练，针对病人入院时，医学干预时，病人呼叫时，手术时，特殊检查时，病情变化时等情况进行医患沟通技巧的训练，以增进医患理解，减少医疗纠纷的发生，同时保证落实知情同意书的签署。 专心-专注-专业