泌尿系统临床病例讨论.ppt

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1、临床病例讨论临床病例讨论【临床病例讨论临床病例讨论】病史病史 患儿，男，患儿，男，9 9岁。约岁。约1 1小时前出现神志不清、四小时前出现神志不清、四肢抽搐、口唇发绀，经肢抽搐、口唇发绀，经120120送诊。抽搐次数及时间送诊。抽搐次数及时间不详，但自发病至今，神志一直未恢复。不详，但自发病至今，神志一直未恢复。 追问病史得知：近几天来，患者精神及饮食不佳，追问病史得知：近几天来，患者精神及饮食不佳，渐加重，昨日述头痛，有呕吐，次数及性质不详。渐加重，昨日述头痛，有呕吐，次数及性质不详。无发热、咳嗽、流涕，大小便无异常，否认头颅外无发热、咳嗽、流涕，大小便无异常，否认头颅外伤及可疑食物、药物、

2、毒物摄入史。既往身体健康，伤及可疑食物、药物、毒物摄入史。既往身体健康，无惊厥及特殊病史，家族史无异常。无惊厥及特殊病史，家族史无异常。【临床病例讨论临床病例讨论】查体查体 T36.6 T36.6、HR118HR118次次/ /分分、RR32RR32次次/ /分。神志模糊、分。神志模糊、呼之有反应、对答不应，皮肤黏膜无青紫、黄染、呼之有反应、对答不应，皮肤黏膜无青紫、黄染、苍白，无皮疹，浅表淋巴结未触及。头颅外观无异苍白，无皮疹，浅表淋巴结未触及。头颅外观无异常、无头皮破损及包块，双侧瞳孔等大、等圆，对常、无头皮破损及包块，双侧瞳孔等大、等圆，对光反应存在，咽部充血，扁桃体光反应存在，咽部充血

3、，扁桃体肿大，无分泌肿大，无分泌物。颈部似有抵抗，心音有力、律齐、未闻及杂音，物。颈部似有抵抗，心音有力、律齐、未闻及杂音，呼吸音对称清晰，腹平软、无固定压痛、肝脾未及，呼吸音对称清晰，腹平软、无固定压痛、肝脾未及，四肢有自主活动。肌张力稍高，生理反射存在，病四肢有自主活动。肌张力稍高，生理反射存在，病理反射及脑膜刺激征（理反射及脑膜刺激征（）。）。初步诊断及处置？初步诊断及处置？【初步诊断初步诊断】？疑似疑似诊断：诊断：惊厥原因待查惊厥原因待查How?How?提问提问：小儿惊厥的病因和分类？：小儿惊厥的病因和分类？【小儿惊厥的病因和分类小儿惊厥的病因和分类】感染性感染性疾病疾病（有有热热惊厥

4、）惊厥）非非感染性感染性疾病疾病（无无热热惊厥）惊厥）颅颅内内疾疾病病中枢感染中枢感染颅内出血颅内出血（外伤性外伤性、自发性自发性）颅内占位性病变颅内占位性病变原发性原发性癫癫痫痫先天性颅脑发育先天性颅脑发育畸形畸形颅颅外外疾疾病病高高热惊厥热惊厥感染中毒性脑病感染中毒性脑病破伤风破伤风狂犬病狂犬病中毒中毒性疾病性疾病代谢性代谢性疾病疾病缺氧缺血缺氧缺血性脑病性脑病高血压脑病高血压脑病其他其他： 肝肾功能衰竭、瑞氏综合征肝肾功能衰竭、瑞氏综合征等等【初步处置初步处置】1.1.保持呼吸道通畅、吸氧、建立静脉通道；保持呼吸道通畅、吸氧、建立静脉通道；2.2.监测生命体征、密切观察病情变化；监测生命

5、体征、密切观察病情变化；3.3.准备抗惊厥处理准备抗惊厥处理药物、吸引器、压舌板、防止坠床药物、吸引器、压舌板、防止坠床4.4.积极完善相关检查积极完善相关检查3 3大常规、血电解质大常规、血电解质头颅头颅CTCT、EEGEEG 【临床病例讨论临床病例讨论】病情观察病情观察 入院后不久，患者神志进一步恢复，对答入院后不久，患者神志进一步恢复，对答有反应，时有呻吟，嘱解小便送检时，医生有反应，时有呻吟，嘱解小便送检时，医生发现其尿液呈发现其尿液呈淡红色状淡红色状。How?How?1.紧急紧急追问病史：追问病史： What What？问家长：红色尿液的时间和近几天的尿量？问家长：红色尿液的时间和近

6、几天的尿量？家长答：不知道！家长答：不知道！【临床病例讨论临床病例讨论】病情观察病情观察2. 即刻即刻重点重点体检体检 发现患者双侧发现患者双侧胫前胫前、踝部踝部有有水肿水肿、颜面、颜面似有似有浮肿浮肿。问家长：下肢问家长：下肢水肿水肿的时间？的时间？ 家长答：孩子没和我们一起睡，没有发现！家长答：孩子没和我们一起睡，没有发现！问家长：问家长：颜面颜面浮肿浮肿的时间？的时间？ 家长答：没注意！好像跟平时一样嘛！家长答：没注意！好像跟平时一样嘛！ 【临床病例讨论临床病例讨论】病情观察病情观察3.3.再次追问病史：再次追问病史：What?What?问家长问家长最近半个月来孩子有无发热、感冒？最近半

7、个月来孩子有无发热、感冒？家长答家长答 大概在大概在1010多天前有发热、咽痛，吃药后多天前有发热、咽痛，吃药后（具体不详）病就好了，（具体不详）病就好了，前久前久还在上学呢！还在上学呢！【临床病例讨论临床病例讨论】病情观察病情观察4.4.即刻即刻向化验室打电话，向化验室打电话，急询急询化验结果化验结果血血常规常规 * * HbHb：102 g/L102 g/L * * WBC WBC：11.211.210109 9/L/L，N N：0.780.78，L L：0.180.18 * * PLT PLT：13613610109 9/L/L有何异常？有何异常？【临床病例讨论临床病例讨论】病情观察病情

8、观察4.4.即刻即刻向化验室打电话，向化验室打电话，急询急询化验结果化验结果尿尿常规常规 * * RBC RBC（+），）， RBC RBC管型（管型（+ +） * * WBC WBC：10101515个个/HP/HP， * * 上皮细胞：上皮细胞：8 81010个个/HP/HP * * 尿蛋白（尿蛋白（+）有何异常？有何异常？ 【临床病例讨论临床病例讨论】病情观察病情观察5.再次再次重点重点体检体检BPBP：156/108 mmHg156/108 mmHg有无异常？有无异常？提问：小儿的正常血压标准？提问：小儿的正常血压标准？回答回答 * *学龄期：学龄期： 130/90 mmHg130/9

9、0 mmHg * *学龄前期：学龄前期： 120/80 mmHg120/80 mmHg【临床病例讨论临床病例讨论】根据新的病例资料，进一步的诊断是？根据新的病例资料，进一步的诊断是？急性肾小球肾炎并高血压脑病急性肾小球肾炎并高血压脑病即刻即刻进一步处置：进一步处置：WhatWhat？1.1.利尿、降利尿、降颅压颅压、降、降血压血压2.2.抗感染：抗感染：首选首选青霉素青霉素3.3.监测血压、尿量，监测血压、尿量，绝对绝对卧床休息卧床休息4.4.严格控制输液量和速度、低盐饮食严格控制输液量和速度、低盐饮食5.5.补充检查：血沉、抗补充检查：血沉、抗O O、肾功、血清补体、肾功、血清补体6.6.暂

10、缓暂缓头颅头颅CTCT、EEGEEG检查检查 【临床病例讨论临床病例讨论】入院后的诊疗入院后的诊疗回顾回顾1.1.初步诊断初步诊断惊厥原因待查惊厥原因待查基础知识：小儿惊厥的病因和分类基础知识：小儿惊厥的病因和分类【小儿惊厥的病因和分类小儿惊厥的病因和分类】感染性疾病感染性疾病（发发热性惊厥）热性惊厥）非感染性疾病非感染性疾病（无热惊厥）（无热惊厥）颅颅内内疾疾病病中枢感染中枢感染颅内出血颅内出血（外伤性外伤性、自发性自发性）颅内占位性病变颅内占位性病变癫痫癫痫先天性颅脑发育先天性颅脑发育畸形畸形颅颅外外疾疾病病高高热惊厥热惊厥感染中毒性脑病感染中毒性脑病破伤风破伤风狂犬病狂犬病中毒中毒性疾病

11、性疾病代谢性代谢性疾病疾病缺氧缺血缺氧缺血性脑病性脑病高血压脑病高血压脑病遗传代谢性疾病遗传代谢性疾病其他其他： 肝肾功能衰竭、瑞氏综合征肝肾功能衰竭、瑞氏综合征等等【临床病例讨论临床病例讨论】入院后的诊疗入院后的诊疗回顾回顾2.2.进一步诊断进一步诊断 观察过程中，根据新的诊疗信息（观察过程中，根据新的诊疗信息（血尿血尿），进一步修正诊断并及时调整诊疗方案。，进一步修正诊断并及时调整诊疗方案。肾小球肾炎并高血压脑病肾小球肾炎并高血压脑病【血尿的病因与分类血尿的病因与分类】一、一、泌尿系统泌尿系统疾病疾病1.1.肾脏疾病肾脏疾病肾小球疾病：肾小球疾病：肾小球肾炎肾小球肾炎感染、外伤、肿瘤、畸形

12、、中毒感染、外伤、肿瘤、畸形、中毒2.2.尿路疾病：输尿管、膀胱尿道尿路疾病：输尿管、膀胱尿道二、二、非非泌尿系统疾病泌尿系统疾病（全身性疾病）（全身性疾病）【病因分析结果病因分析结果】抽搐及意识障碍抽搐及意识障碍肾小球肾炎肾小球肾炎血尿血尿水肿水肿高血压高血压【临床病例讨论临床病例讨论】本病例本病例急性肾小球肾炎的急性肾小球肾炎的诊断依据诊断依据？1.1.临床表现临床表现有有：WhatWhat？（1 1）血尿血尿、高血压高血压，目前，目前无无证据，需进一步观察。证据，需进一步观察。（2 2）急性上呼吸道）急性上呼吸道前驱感染前驱感染表现；表现；2.实验室检查指标实验室检查指标有有：WhatW

13、hat？（1）血尿血尿、蛋白尿蛋白尿、红细胞管型红细胞管型；（2 2）外周血象支持细菌感染）外周血象支持细菌感染WBCWBC：11.211.210109 9/L/L ，N N：0.780.78 ，L L：0.180.18 【临床病例讨论临床病例讨论】本病例本病例高血压脑病的高血压脑病的诊断依据诊断依据：？：？1.1.有有急性急性脑功能脑功能障碍障碍症状症状：WhatWhat？惊厥惊厥、昏迷昏迷2.有有急性急性颅内压颅内压增高表现：增高表现：WhatWhat？头痛头痛、呕吐呕吐 颅内压颅内压增高表现：增高表现：WhatWhat？头痛、（头痛、（喷射性喷射性）呕吐、视神经乳头水肿）呕吐、视神经乳头

14、水肿【临床病例讨论临床病例讨论】本病例本病例急性肾炎并高血压脑病的急性肾炎并高血压脑病的诊断依据诊断依据？3.有有血压血压增高增高：HowHow？BPBP：156/108 mmHg156/108 mmHg学龄期学龄期高血压高血压诊断诊断标准标准： How How？ BP BP 130/90 mmHg130/90 mmHg学龄期学龄期高血压高血压脑病脑病的血压值的血压值： How How？ BPBP可达可达150150160/100160/100110 mmHg110 mmHg以上以上【临床病例讨论临床病例讨论】儿童儿童高血压高血压脑病脑病的诊断标准：？的诊断标准：？ 当血压升高，伴有当血压升高

15、，伴有视力障碍视力障碍、惊厥惊厥、昏迷昏迷3 3项表现项表现之一之一时，即可诊断。时，即可诊断。【临床病例讨论临床病例讨论】提问提问 本病例在作出本病例在作出“急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎”的诊断的诊断之后，是否需作进一步的诊断与鉴别诊断？之后，是否需作进一步的诊断与鉴别诊断？思考思考 仅凭目前的诊断，仅凭目前的诊断，能否能否制定正确的制定正确的治疗方治疗方案案、准确评估其、准确评估其预后转归预后转归？【临床病例讨论临床病例讨论】回答回答血尿血尿伴伴少尿少尿、水肿水肿、高血压高血压4 4大表现，可称大表现，可称为为“肾小球肾炎肾小球肾炎”或或“肾炎综合征肾炎综合征”。如同。如同“肾病综合征肾病

16、综合征”一样，属于一种一样，属于一种临床临床诊断。诊断。“肾小球肾炎肾小球肾炎”并非一个并非一个独立独立的疾病，可由的疾病，可由多种疾病所导致。多种疾病所导致。WhatWhat？【肾小球肾炎的病因与分类肾小球肾炎的病因与分类】1.1.原发性原发性肾小球肾炎肾小球肾炎2.2.继发性继发性肾小球肾炎肾小球肾炎3.3.遗传性遗传性肾小球肾炎肾小球肾炎一、原发性肾小球肾炎一、原发性肾小球肾炎1.1.急性肾小球肾炎（急性肾小球肾炎（AGNAGN）2.2.急进性肾小球肾炎（急进性肾小球肾炎（RPGNRPGN）3.迁延性肾小球肾炎（PGN）4.4.慢性肾小球肾炎（慢性肾小球肾炎（CGNCGN）二、继发性肾小

17、球肾炎二、继发性肾小球肾炎1.1.紫癜性紫癜性肾炎肾炎2.2.狼疮性肾炎狼疮性肾炎3.3.乙肝病毒相关性肾炎乙肝病毒相关性肾炎4.4.其它肾炎其它肾炎食物、药物、毒物等中毒所致者食物、药物、毒物等中毒所致者其它全身性疾病所致者其它全身性疾病所致者三、遗传性肾小球肾炎三、遗传性肾小球肾炎1.1.遗传性进行性肾炎：遗传性进行性肾炎：AlportAlport综合征综合征2.2.家族性再发性血尿家族性再发性血尿3.3.其它：甲其它：甲- -膑综合征等膑综合征等【临床病例讨论临床病例讨论】结论结论如上所述，本病例还需作进一步的相关检查如上所述，本病例还需作进一步的相关检查，以明确其具体，以明确其具体病因

18、病因。How?How?“原发性原发性急性急性肾小球肾炎肾小球肾炎”是儿童是儿童“原发性原发性肾小球肾炎肾小球肾炎”中中最常见最常见类型，应类型，应首先首先考虑。考虑。 导致导致“原发性急性肾小球肾炎原发性急性肾小球肾炎” ” 的的病原体病原体有哪些？哪种最为主要？有哪些？哪种最为主要？【原发性急性肾小球肾炎原发性急性肾小球肾炎】病因病因本症本症可由多种病原体感染所致，但可由多种病原体感染所致，但绝大多绝大多数数为为A A组组型型溶血性链球菌。溶血性链球菌。其它病原体：？其它病原体：？1.1.细菌细菌：绿色链球菌、肺炎球菌、金黄色葡：绿色链球菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、伤寒杆菌、流感杆菌等。萄

19、球菌、伤寒杆菌、流感杆菌等。2.2.病毒病毒：柯萨基病毒：柯萨基病毒B4B4型、型、ECHOECHO病毒病毒9 9型、麻型、麻疹病毒、腮腺炎病毒、疹病毒、腮腺炎病毒、乙肝乙肝病毒、巨细胞病毒、巨细胞病毒、病毒、EBEB病毒、流感病毒等病毒、流感病毒等。【原发性急性肾小球肾炎原发性急性肾小球肾炎】病因病因其它病原体其它病原体3.3.支原体支原体：肺炎支原体肺炎支原体4.4.原虫原虫：疟原虫疟原虫5.5.真菌真菌：白色念珠菌白色念珠菌6.6.寄生虫寄生虫：丝虫、钩虫、血吸虫、弓形虫丝虫、钩虫、血吸虫、弓形虫7.7.螺旋体螺旋体：梅毒螺旋体、钩端螺旋体梅毒螺旋体、钩端螺旋体【原发性原发性肾小球肾炎肾

20、小球肾炎】病因病因可可酌情酌情对其它病原体作相关检查。对其它病原体作相关检查。然后再考虑然后再考虑原发性原发性肾小球肾炎的肾小球肾炎的其它其它病因病因2.2.急进性急进性肾小球肾炎（肾小球肾炎（RPGNRPGN）3.迁延性肾小球肾炎（PGN）4.4.慢性慢性肾小球肾炎（肾小球肾炎（CGNCGN）【继发性继发性肾小球肾炎肾小球肾炎】还还需考虑需考虑继发性继发性肾小球肾炎的病因肾小球肾炎的病因1.1.紫癜性紫癜性肾炎：在皮疹之肾炎：在皮疹之前前、之、之时时、之、之后后出现出现2.2.狼疮性狼疮性肾炎肾炎3.3.乙肝病毒相关性乙肝病毒相关性肾炎肾炎4.4.其它其它肾炎肾炎食物、药物、毒物等中毒所致者

21、食物、药物、毒物等中毒所致者其它全身性疾病所致者其它全身性疾病所致者【遗传性遗传性肾小球肾炎肾小球肾炎】最后最后考虑考虑遗传性遗传性肾小球肾炎的病因肾小球肾炎的病因1.1.遗传性进行性肾炎：遗传性进行性肾炎：AlportAlport综合征综合征2.2.家族性再发性血尿家族性再发性血尿3.3.其它：甲其它：甲- -膑综合征等膑综合征等【临床病例讨论临床病例讨论】 提问提问 经上述经上述处置处置后，应后，应重点重点观察观察哪些哪些病情变病情变化，包括：化，包括：症状症状、体征体征和和辅助检查辅助检查指标。指标。 答案答案1.1.目前目前已有已有的的阳性阳性指标指标2.2.目前目前没有没有的重要的重

22、要阴性阴性指标指标一、目前已有的阳性指标一、目前已有的阳性指标 尿色、蛋白尿、水肿、高血压、意识障尿色、蛋白尿、水肿、高血压、意识障碍碍提问提问：上述指标中，哪些最为重要？：上述指标中，哪些最为重要？答案答案：血压血压、意识状态意识状态二、目前没有的重要阴性指标二、目前没有的重要阴性指标？并发症！并发症！提问提问：本症的严重并发症有哪些？本症的严重并发症有哪些？回答回答1.1.严重循环充血严重循环充血 2.2.高血压脑病高血压脑病3.3.急性肾功能不全急性肾功能不全【临床病例讨论临床病例讨论】提问提问：孩子能下床活动吗？呆不住了！：孩子能下床活动吗？呆不住了！回答回答：待：待其严重其严重并发症

23、并发症和和肉眼血尿肉眼血尿消失之消失之 后，可下床做后，可下床做轻微轻微活动。活动。提问提问：患者的严重并发症会持续多久？：患者的严重并发症会持续多久？回答回答：待患者进入：待患者进入多尿期多尿期以后，以后，其严重并其严重并 发症会随之消失。发症会随之消失。【临床病例讨论临床病例讨论】提问提问：何时何时能能进入进入多尿期多尿期？回答回答：一般在：一般在10天左右天左右提问提问：小儿的尿量标准？小儿的尿量标准？小儿尿量指标（小儿尿量指标（ml/dml/d）【临床病例讨论临床病例讨论】提问提问：血尿颜色有时为何会不一样？：血尿颜色有时为何会不一样？回答回答：血尿颜色与尿液的酸碱度有关血尿颜色与尿液

24、的酸碱度有关HowHow？中性、弱碱性尿液：呈中性、弱碱性尿液：呈鲜红色鲜红色或或洗肉水样洗肉水样酸性尿液：呈酸性尿液：呈浓茶样浓茶样或或烟灰水样烟灰水样提问提问：血尿颜色和病情轻重有关系吗？：血尿颜色和病情轻重有关系吗？回答回答：关系不大，别紧张！：关系不大，别紧张！【肉眼血尿肉眼血尿】【临床病例讨论临床病例讨论】提问提问：孩子吵着要回家，何时可以出院：孩子吵着要回家，何时可以出院？ 回答回答：待尿量、：待尿量、血压血压正常，水肿、肉眼血尿正常，水肿、肉眼血尿消失，就可回家休息了。消失，就可回家休息了。提问提问：孩子在上小学，出院后不能马上去上：孩子在上小学，出院后不能马上去上 学吗？学吗？

25、回答回答：不能！不能！回家后还需好好休息，避免剧回家后还需好好休息，避免剧烈运动，烈运动，等等血沉血沉恢复正常后，才能上学。恢复正常后，才能上学。【临床病例讨论临床病例讨论】提问提问：孩子上学后要注意什么：孩子上学后要注意什么？ 回答回答 不能参加运动量较大的体育课，必须待不能参加运动量较大的体育课，必须待镜下镜下血尿消失、血尿消失、尿沉渣细胞计数尿沉渣细胞计数（Addis count）正常后方可恢复正常的体力活动。正常后方可恢复正常的体力活动。血尿的诊断标准血尿的诊断标准正常尿液的正常尿液的RBCRBC数量数量 3 3个个/HP/HPRBCRBC数量数量*镜检镜检 3 3个个/HP/HP*或

26、或RBCRBC计数计数8 810106 6/L/L即称为即称为“血尿血尿” 12h尿细胞计数（尿细胞计数（Addis count） RBC RBC正常值：正常值： 50 50 万万 WBC WBC正常值：正常值： 100 100 万万 管型正常值：管型正常值： 5000 5000 个个【临床病例讨论临床病例讨论】提问提问：本症的后果严重吗：本症的后果严重吗？ 本症的预后？本症的预后？【预预 后后】 本症为本症为自限性自限性疾病，多数预后良好，但疾病，多数预后良好，但如处理不当也可导致死亡，如处理不当也可导致死亡，死亡死亡率率 1 %1 %。急性期：死于肺水肿、高血压脑病或急性期：死于肺水肿、高血压脑病或ARFARF；恢复期：恢复期：95 %95 %者者能完全恢复，小于能完全恢复，小于5 %5 %者者可可有持续尿有持续尿检检异常，主要死因是异常，主要死因是慢性慢性肾衰竭肾衰竭；The EndThe End