系统解剖学医学脉管心脏.ppt

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1、 心心xinHeart 一、心的位置、外形及心腔（掌握）1、位置及毗邻4 位置： = 斜位于胸腔中纵隔内。斜位于胸腔中纵隔内。= 约约2/3位于正中线的左侧，位于正中线的左侧，l/3位于正中线的右侧。位于正中线的右侧。4 毗邻：= 前方：前方：为胸骨体和第为胸骨体和第2-6肋软骨。肋软骨。= 后方：后方：平对第平对第5-8胸椎。胸椎。= 两侧：两侧：与胸膜腔和肺相邻。与胸膜腔和肺相邻。= 上方：上方：连出入心的大血管。连出入心的大血管。= 下方：下方：邻膈。邻膈。= 心尖：心尖：圆钝，由圆钝，由左心室左心室构成，朝向左前下方。构成，朝向左前下方。2、外形4 大小：本人拳头大小。本人拳头大小。4

2、 形态：形似倒置的、前后稍扁形似倒置的、前后稍扁的圆锥体。概括为的圆锥体。概括为“一尖、一底和两面，三缘、四沟汇一点”。 【心尖搏动位置】位于左侧第5肋间隙锁骨中线内侧1-2cm处，或旁开前正中线左侧9cm处可扪及心尖搏动。= 心底：心底：朝向右后上方。主要由朝向右后上方。主要由左心房左心房和部分和部分右心房右心房构成。后构成。后面隔心包后壁与食管、迷走神经和胸主动脉等相邻。面隔心包后壁与食管、迷走神经和胸主动脉等相邻。动脉：动脉：从左心室发出主动脉，从右心室发出肺动脉。静脉：静脉：上、下腔静脉分别从上、下注人右心房；左、右肺上、下静脉分别从两侧注入左心房。= 两面：两面：胸肋面（前面）：胸肋

3、面（前面）：大部分由右心房和大部分由右心房和右心室构成，小部由左心耳和左心室构成。右心室构成，小部由左心耳和左心室构成。隔面（下面）：隔面（下面）：几呈水平位。大部分几呈水平位。大部分由左心室，小部由右心室构成。由左心室，小部由右心室构成。【心内注射】心的前面大部分隔心包被胸膜和肺遮盖；小部分隔心包与胸骨体下部和左侧第46肋软骨邻近，故常在左侧第4肋间隙傍胸骨左侧缘12cm处行心内注射。（注意与心包腔穿刺的区别）= 心缘：心缘：下缘：下缘：近水平位，由右心室和左心室的心尖构成。近水平位，由右心室和左心室的心尖构成。左缘：左缘：绝大部分由左心室构成，小部分由左心耳参与。绝大部分由左心室构成，小部

4、分由左心耳参与。右缘：右缘：由右心房构成。左、右缘形态圆钝，隔心包分别与由右心房构成。左、右缘形态圆钝，隔心包分别与膈神经、心包膈血管及纵隔胸膜和肺相邻。膈神经、心包膈血管及纵隔胸膜和肺相邻。上缘：上缘：左右缘上端的连线，即左右心房最高点的连线。左右缘上端的连线，即左右心房最高点的连线。= 心表面界沟：心表面界沟：冠状沟（房室沟）：冠状沟（房室沟）：为右上方的心房和为右上方的心房和左下方的心室的分界。左下方的心室的分界。前室间沟前室间沟和和后室间沟：后室间沟：左、右心室在心左、右心室在心表面的分界。二者在心尖右侧的会合处稍凹表面的分界。二者在心尖右侧的会合处稍凹陷，称心尖切迹。陷，称心尖切迹。

5、后房间沟：后房间沟：与房间隔后缘一致，是左、与房间隔后缘一致，是左、右心房在心表面的分界。右心房在心表面的分界。房室交点：房室交点：为后房间沟、后室间沟与冠为后房间沟、后室间沟与冠状沟相交处，为四心腔在心后面的分界。状沟相交处，为四心腔在心后面的分界。3、心腔（1）右心房 Right atrium（RA）4 位置：位于心的右上部，壁薄而腔大。位于心的右上部，壁薄而腔大。4 分部：前部为前部为固有心房及及右心耳；后部为；后部为腔静脉窦。界沟：界沟：位于位于OSVC和和OIVC前缘间、上下纵行于右心房表面。前缘间、上下纵行于右心房表面。界嵴：界嵴：在腔面与界沟相对应，位于右房侧壁，横部起自在腔面与

6、界沟相对应，位于右房侧壁，横部起自OSVC前内方前内方的房间隔，横行向外至的房间隔，横行向外至OIVC前外面，垂直部续于下腔静脉瓣。前外面，垂直部续于下腔静脉瓣。4 右心房内的结构：= 固有心房部：固有心房部：梳状肌：右心导管插管时，需避右心导管插管时，需避免损伤其间的薄壁。心功能发生障碍免损伤其间的薄壁。心功能发生障碍时，易在心耳内瘀积形成血栓。时，易在心耳内瘀积形成血栓。后心耳（Eustachian下窦）：下腔静脉下腔静脉瓣（瓣（Eustachian瓣）前下方的袋状突出，插瓣）前下方的袋状突出，插心导管时导管可盘曲于此处。心导管时导管可盘曲于此处。后心耳梳状肌4 右心房内的结构：= 腔静脉

7、窦部：腔静脉窦部：卵圆窝：位于房间隔右侧面中下部，位于房间隔右侧面中下部，为胚胎时期卵圆孔闭合后的遗迹。为胚胎时期卵圆孔闭合后的遗迹。卵圆窝缘：为卵圆窝的为卵圆窝的前上缘。前上缘。主动脉隆凸：由主动脉由主动脉窦向右心房凸起而成。窦向右心房凸起而成。Todaro腱：为下腔静脉为下腔静脉口前方心内膜下可触及的腱口前方心内膜下可触及的腱性结构。性结构。Koch三角：冠状窦口前冠状窦口前内缘、三尖瓣隔侧尖附着缘内缘、三尖瓣隔侧尖附着缘和和Todaro腱之间的三角区。腱之间的三角区。前部心内膜深面为房室结。前部心内膜深面为房室结。4 右心房的出入口及瓣膜：= 上腔静脉口：上腔静脉口：在上腔静脉与右心耳交

8、界处，即界沟上在上腔静脉与右心耳交界处，即界沟上1/3的的心外膜下有心外膜下有窦房结，手术时应避免损伤。，手术时应避免损伤。= 下腔静脉口：下腔静脉口：前缘为前缘为下腔静脉瓣（Eustachian瓣，瓣，EV），），可引导胎儿的下腔静脉血经卵圆孔流入左心房。可引导胎儿的下腔静脉血经卵圆孔流入左心房。= 冠状窦口：冠状窦口：窦口后缘有窦口后缘有冠状窦瓣（Thebeian瓣，瓣，ThV）。）。= 右房室口：右房室口：有有三尖瓣（TV）附着。）附着。4 临床意义= 卵圆窝：卵圆窝：房间隔缺损好发部位；心导管穿刺的理想部位。好发部位；心导管穿刺的理想部位。= 卵圆窝缘：卵圆窝缘：上缘支为上缘支为房间隔

9、左心房导管的标志；下缘支的标志；下缘支与下腔静脉瓣和冠状窦瓣相连，是与下腔静脉瓣和冠状窦瓣相连，是心内探查的重要标志。的重要标志。= 主动脉隆凸：主动脉隆凸：是是心导管术中标志。主动脉窦瘤破裂时，中标志。主动脉窦瘤破裂时，血液可破入血液可破入RA。= Koch三角：三角：心内直视手术时用以指示房室结的位置所在，时用以指示房室结的位置所在，以防术中损伤。此外，在行心导管检查时，过分刺激此区以防术中损伤。此外，在行心导管检查时，过分刺激此区可引起可引起心律失常。房间隔左心房导管（2）右心室 Right ventricle（RV）4 位置：位于右心房的前下方，胸骨左缘第位于右心房的前下方，胸骨左缘第

10、4、5肋软骨的后方。肋软骨的后方。4 分部：被被室上嵴分成后下方分成后下方流入道（窦部，固有心腔）和前）和前上方上方流出道（漏斗部，动脉圆锥）。）。4 右心室内的结构：= 窦部：窦部：肉柱：肌性隆起。肌性隆起。乳头肌：前乳头肌群连三连三尖瓣的前、后尖；尖瓣的前、后尖；后乳头肌群连于三尖瓣的后尖；连于三尖瓣的后尖；隔侧（圆锥状）乳头肌群连至三尖瓣的连至三尖瓣的前尖和隔侧尖。前尖和隔侧尖。隔缘肉柱（节制索）：自自前乳头肌根部横至室间隔的肌前乳头肌根部横至室间隔的肌束。可防止右心室过度扩张。束。可防止右心室过度扩张。三尖瓣复合体：三尖瓣三尖瓣纤维环、瓣膜、腱索和和乳头肌在在功能上成为一个运动体。功能

11、上成为一个运动体。三尖瓣复合体模式图Tricuspid valve complex4 右心室内的结构：= 动脉圆锥：动脉圆锥：即右心室流出道，位于右心室前上方，内壁即右心室流出道，位于右心室前上方，内壁光滑无肉柱，呈锥体状或漏斗状，又称右心室漏斗部。下光滑无肉柱，呈锥体状或漏斗状，又称右心室漏斗部。下界为室上嵴，前壁为右心室前壁，内侧壁为室间隔。界为室上嵴，前壁为右心室前壁，内侧壁为室间隔。4 右心室的出入口及瓣膜：= 右房室口右房室口= 肺动脉口：肺动脉口：周缘有半月形肺周缘有半月形肺动脉瓣环附着。动脉瓣环附着。肺动脉瓣：半月形。半月形。半月瓣小结节：肺动脉瓣瓣肺动脉瓣瓣膜游离缘中点的增厚部

12、分。膜游离缘中点的增厚部分。肺动脉窦：肺动脉瓣与肺动肺动脉瓣与肺动脉壁之间的袋状间隙。脉壁之间的袋状间隙。4 临床意义：= 心内注射：心内注射：在胸骨旁第在胸骨旁第4肋间隙注入右心室。肋间隙注入右心室。= 右心室手术切口：右心室手术切口：右心室前壁与胸廓相邻，较薄，仅及右心室前壁与胸廓相邻，较薄，仅及左心室壁厚度的左心室壁厚度的1/3，供应血管相对较少，切开后可使右心，供应血管相对较少，切开后可使右心室充分显露。室充分显露。 = 右束支传导阻滞：右束支传导阻滞：右束支及供应前乳头肌的血管可通过右束支及供应前乳头肌的血管可通过隔缘肉柱达前乳头肌，故右心室手术时，要防止损伤，以隔缘肉柱达前乳头肌，

13、故右心室手术时，要防止损伤，以免发生右束支传导阻滞。免发生右束支传导阻滞。（3）左心房 Left atrium（LA）4 位置和毗邻：位于右心房的左后方，构成心底的大部。前方位于右心房的左后方，构成心底的大部。前方有升主动脉和肺动脉，后方与食管相毗邻。有升主动脉和肺动脉，后方与食管相毗邻。4 分部：分为前部的分为前部的左心耳和后部的和后部的左心房窦（固有心房）。）。4 左心房内的结构：= 左心耳：左心耳：内壁凹凸不平，呈海绵状，有丰富的梳状肌。内壁凹凸不平，呈海绵状，有丰富的梳状肌。= 固有心房：固有心房：内壁光滑。内壁光滑。4 左心房的出入口及瓣膜：= 肺静脉口：肺静脉口：无静脉瓣，但心房肌

14、可围绕肺无静脉瓣，但心房肌可围绕肺 静脉延伸静脉延伸1020mm，具有括约肌样作用。，具有括约肌样作用。= 左房室口：左房室口：附有附有二尖瓣（MV）。）。4 临床意义：= 左房扩大，食管受压征：左房扩大，食管受压征：左心房是最靠后的心腔，左房左心房是最靠后的心腔，左房扩大时，扩大时，X线钡餐造影可显示后方食管受压征象。线钡餐造影可显示后方食管受压征象。= 二尖瓣手术入路：二尖瓣手术入路：左心房因与二尖瓣邻近，为心外科常左心房因与二尖瓣邻近，为心外科常用手术入路。用手术入路。 = 血栓形成：血栓形成：左心房腔面的梳状肌较右心房分布不匀，易左心房腔面的梳状肌较右心房分布不匀，易致血栓形成。左心耳

15、手术入路时应防止血栓脱落。致血栓形成。左心耳手术入路时应防止血栓脱落。（4）左心室 Left ventricle（LV）4 位置：位于右心室的左后方，呈圆锥形，构成心尖及心的左位于右心室的左后方，呈圆锥形，构成心尖及心的左缘。左心室壁厚约右心室壁的缘。左心室壁厚约右心室壁的3倍。倍。4 分部：以二尖瓣前尖为界分为以二尖瓣前尖为界分为流入道（窦部）和和流出道（又（又称称主动脉前庭、Gibson前庭、主动脉圆锥或或主动脉下窦）。）。4 左心室内的结构：= 窦部：窦部：乳头肌：左心室乳头肌较右心室强大。左心室乳头肌较右心室强大。前乳头肌群连连于二尖瓣的前尖，指向二尖瓣的前外侧连合；于二尖瓣的前尖，指

16、向二尖瓣的前外侧连合；后乳头肌群连于二尖瓣的后尖，对向二尖瓣的后内侧连合。连于二尖瓣的后尖，对向二尖瓣的后内侧连合。二尖瓣复合体：类同三尖瓣复合体。类同三尖瓣复合体。4 左心室内的结构：= 主动脉前庭：主动脉前庭：是左心室前内侧的部分，壁光滑无肉柱，是左心室前内侧的部分，壁光滑无肉柱，缺乏伸展性和收缩性，其出口是主动脉口。缺乏伸展性和收缩性，其出口是主动脉口。4 左心室的出入口及瓣膜：= 左房室口左房室口= 主动脉口：主动脉口：周缘有半月形周缘有半月形主动脉瓣环附着。主动脉瓣环附着。主动脉瓣：半月形，大而半月形，大而坚韧，按方位可分为主动脉坚韧，按方位可分为主动脉瓣左、右和后半月瓣。瓣左、右和

17、后半月瓣。半月瓣小结节主动脉窦（Valsalva窦）：左、右窦内分别有左、右窦内分别有左、右冠状动脉口。4 临床意义：= 左心室外科手术入路：左心室外科手术入路：左心室前壁介于前室间沟、左房左心室前壁介于前室间沟、左房室沟和左冠状动脉旋支的左缘支三者之间，其内血管较少，室沟和左冠状动脉旋支的左缘支三者之间，其内血管较少，是进入左心室腔的唯一壁面。是进入左心室腔的唯一壁面。= 左室条索左室条索或或假腱索：假腱索：游离于室腔的细索状结构，内含浦游离于室腔的细索状结构，内含浦肯野纤维（左束支分支），可引起室性早搏。肯野纤维（左束支分支），可引起室性早搏。= 室壁瘤：室壁瘤：心尖心壁肌最薄，临床外科手

18、术可在此插入引心尖心壁肌最薄，临床外科手术可在此插入引流管或器械。此处也是室壁瘤易发部位。流管或器械。此处也是室壁瘤易发部位。左心室前壁假腱索心尖室壁瘤 二、心的构造及传导系（熟悉）1、心的构造4 心壁： = 心内膜：心内膜：由内皮和内皮下层构成。内皮由内皮和内皮下层构成。内皮与大血管的内皮相续，内皮下层的外层较与大血管的内皮相续，内皮下层的外层较厚，又称心内膜下层，含有小血管、淋巴厚，又称心内膜下层，含有小血管、淋巴管和神经及心传导系。管和神经及心传导系。= 心肌层：心肌层：包括心房肌和心室肌两包括心房肌和心室肌两部分，附着于心纤维骨骼。心房肌部分，附着于心纤维骨骼。心房肌束呈网格状（梳状肌

19、）；心室肌较束呈网格状（梳状肌）；心室肌较厚，分浅、中、深厚，分浅、中、深3层。层。= 心外膜：心外膜：即浆膜性心包的脏层，即浆膜性心包的脏层，包裹在心肌表面，与血管外膜相连。包裹在心肌表面，与血管外膜相连。4 心纤维性支架（心纤维骨骼）：= 位置：位置：位于房室口、肺动脉位于房室口、肺动脉口和主动脉口周围，为心肌纤口和主动脉口周围，为心肌纤维和心瓣膜附着处。随年龄增维和心瓣膜附着处。随年龄增长可发生不同程度钙化。长可发生不同程度钙化。= 作用：作用：在心肌运动中起支持在心肌运动中起支持和稳定作用。和稳定作用。= 类型：类型：左、右纤维三角瓣纤维环圆锥韧带（漏斗腱）室间隔膜部瓣膜间隔左纤维三角

20、右纤维三角（中心纤维体）肺动脉瓣圆锥韧带瓣膜间隔二尖瓣三尖瓣主动脉瓣4 心的间隔：= 房间隔房间隔 Interatrial septum：卵圆窝卵圆窝是其最薄弱处，易形成缺损。是其最薄弱处，易形成缺损。= 室间隔室间隔 Interventricular septum：肌部：厚厚1-2cm，左侧面心内，左侧面心内膜深面有左束支及其分支通过，膜深面有左束支及其分支通过，在右侧则有右束支通过。在右侧则有右束支通过。膜部：右侧面有三尖瓣隔侧右侧面有三尖瓣隔侧尖附着，将其分为后上部（房室尖附着，将其分为后上部（房室部）和前下部（室间部）。室间部）和前下部（室间部）。室间隔缺损多发生于此。隔缺损多发生于此

21、。= 房室隔：房室隔：为房间隔和室间隔之间的为房间隔和室间隔之间的过渡、重叠区域。房室隔前部的膜部后过渡、重叠区域。房室隔前部的膜部后下缘处主要有房室束；在前部后端，中下缘处主要有房室束；在前部后端，中心纤维体的右侧有房室结。此外，房室心纤维体的右侧有房室结。此外，房室副束（副束（kent纤维）亦可通过房室隔。纤维）亦可通过房室隔。4 心的瓣膜：= 房室瓣：房室瓣：游离缘朝向心室。包括游离缘朝向心室。包括二尖瓣和和三尖瓣。= 半月瓣：半月瓣：游离缘朝向动脉干方向。包括游离缘朝向动脉干方向。包括主动脉瓣和和肺动脉瓣。= 下腔静脉瓣：下腔静脉瓣：位于下腔静脉口的前缘，出生后逐渐退化位于下腔静脉口的

22、前缘，出生后逐渐退化形成瓣膜残痕。形成瓣膜残痕。= 冠状静脉窦瓣：冠状静脉窦瓣：位于冠状窦口的后缘，出现率为位于冠状窦口的后缘，出现率为70。2、心传导系统4 心肌细胞分类：按形态和功能可分为按形态和功能可分为= 普通心肌细胞：普通心肌细胞：构成心房壁和心室壁的主要部分，主要功能是收缩构成心房壁和心室壁的主要部分，主要功能是收缩= 特殊心肌细胞：特殊心肌细胞：具有自律性和传导性，其主要功能是产生和传导冲具有自律性和传导性，其主要功能是产生和传导冲动，控制心的节律性活动。动，控制心的节律性活动。4 心传导系组成：由特殊心肌细胞构成。由特殊心肌细胞构成。 = 窦房结窦房结= 结间束结间束= 房室结

23、区房室结区= 房室束房室束= 左、右束支左、右束支= 浦肯野纤维网浦肯野纤维网4 心传导结构的位置、形态及功能：传导结构位置形态功能窦房结窦房结位于上腔静脉与右心房界沟上1/3的心外膜下多呈长梭形或半月形通过超速抑制机制，形成正常起搏点结间束结间束结间束有3条无形态学证据下传冲动房室结房室结位于房室隔右侧面的koch三角区的心内膜下为矢状位的扁薄结构通过房室延搁机制，使房、室收缩分开房室束房室束室间隔膜部后下缘束状纤维快速下传冲动右束支右束支沿室间隔右侧面心内膜深面下行，经隔缘肉柱至右室前乳头肌根部为单一的索状纤维束快速下传冲动左束支左束支沿室间隔左侧心内膜深面走行，约在室间隔上、中1/3交界

24、处分为两组为扁带状的纤维束快速下传冲动浦肯野纤浦肯野纤维网维网在心内膜深面交织成心内膜下纤维网，在心肌内形成肌肉纤维网 呈网状分布于心房和心室壁快速下传冲动4 常见变异：= Kent 束（房室副束）：束（房室副束）：少数人在纤维环浅面出现另一肌束连接心房少数人在纤维环浅面出现另一肌束连接心房肌和心室肌，称肌和心室肌，称Kent束。右房室环的外侧和后间隔区较多见。束。右房室环的外侧和后间隔区较多见。= Mahaim 纤维：纤维：结室副束和结束副束 Nodal ventricular fibers and nodal fascicular：由房室结直接发出。由房室结直接发出。束室副束 Fascic

25、uloventricular tracts：由由房室束或束支主干直接发出。二者均连于室间隔心肌。房室束或束支主干直接发出。二者均连于室间隔心肌。= James 旁路束：旁路束：后结间束的大部分纤维和前、中结间束的小部分纤维后结间束的大部分纤维和前、中结间束的小部分纤维可绕过房室结右侧面止于房室结的下部或房室束的近侧部，构成旁路可绕过房室结右侧面止于房室结的下部或房室束的近侧部，构成旁路纤维，即纤维，即James旁路束。旁路束。James 旁路束Kent 束Mahaim 纤维4 临床意义： = 心律失常：心律失常：指心脏冲动的起源部位、频率、节律、传导速度或激动指心脏冲动的起源部位、频率、节律、

26、传导速度或激动次序的异常。按发生原理，分为冲动形成异常和冲动传导异常两类。次序的异常。按发生原理，分为冲动形成异常和冲动传导异常两类。 = 人工心脏起搏器：人工心脏起搏器：按照规定的程序发放电脉冲，通过导线及电极刺按照规定的程序发放电脉冲，通过导线及电极刺激心脏，使之搏动，以治疗某些严重的心律失常，如窦房结功能障碍、激心脏，使之搏动，以治疗某些严重的心律失常，如窦房结功能障碍、房室传导阻滞、阵发性心动过速等。房室传导阻滞、阵发性心动过速等。右心房右心室左心室左心房3、心脏内血液的定向运动4 心脏内血液的定向循环心脏内血液的定向循环体循环的静脉系统体循环的动脉系统动脉血变为静脉血肺循环的动脉静脉

27、血变为动脉血肺循环的静脉静脉血静脉血动脉血动脉血4 心脏内血液定向循环与瓣膜活动的关系心脏内血液定向循环与瓣膜活动的关系= 心室舒张期：心室舒张期：房室瓣（三尖瓣、二尖瓣）开放，而开放，而动脉瓣（肺动脉瓣，主动脉瓣）关闭，血液由左、右心房流向关闭，血液由左、右心房流向左、右心室。左、右心室。= 心室收缩期：心室收缩期：房室瓣（三尖瓣、二尖瓣）关闭，关闭，动脉瓣（肺动脉瓣，主动脉瓣）开放，血液由左、右心室泵入主开放，血液由左、右心室泵入主动脉和肺动脉。动脉和肺动脉。 三、心的血管和神经（熟悉）1、心的动脉（1）左冠状动脉 Left coronary artery4 行程：起于主动脉的起于主动脉的

28、左冠状动脉窦左冠状动脉窦，主干很短，约，主干很短，约510mm，肺动脉起始部和左心耳之间，沿冠状沟向左前方行肺动脉起始部和左心耳之间，沿冠状沟向左前方行35mm后再后再分为分为前室间支和和左旋支。左冠状动脉4 分支分布：= 前室间支（左前降支）：前室间支（左前降支）：沿前室间沟下行，末梢多绕过沿前室间沟下行，末梢多绕过心尖切迹止于后室间沟下心尖切迹止于后室间沟下1/3，与后室间支末梢吻合。，与后室间支末梢吻合。左室前支：左室前壁、左室前乳头肌、心尖。左室前壁、左室前乳头肌、心尖。 右室前支：右室前壁靠近前纵沟区域。其第一支又称右室前壁靠近前纵沟区域。其第一支又称为为动脉圆锥支（左圆锥支）。室间

29、隔前支：室间隔前室间隔前2/3、右束支以及左束支的前半。、右束支以及左束支的前半。前室间支= 左旋支：左旋支：先行于左侧冠先行于左侧冠状沟内，绕心左缘至左心状沟内，绕心左缘至左心室隔面，多在心左缘与后室隔面，多在心左缘与后室间沟之间的中点附近分室间沟之间的中点附近分支而终。支而终。左缘支：心左缘及心左缘及邻近左室壁。邻近左室壁。左室后支：左室隔左室隔面的外侧部，也可至左室面的外侧部，也可至左室后乳头肌。后乳头肌。其他：约占约占40的的人发出人发出窦房结支分布于窦分布于窦房结；房结；房室结支分布于房分布于房室结；室结；左房支分布于左房分布于左房前壁、外侧壁和后壁。前壁、外侧壁和后壁。左旋支左缘支

30、= 对角支：对角支：左冠状动脉主干的分叉处常发出对角支（左冠状动脉主干的分叉处常发出对角支（42%，又称又称第一对角支或或中间支），向左下斜行，分布于左心室前），向左下斜行，分布于左心室前壁，粗大者也可至前乳头肌。壁，粗大者也可至前乳头肌。此外，左前降支也可发出此外，左前降支也可发出第二、第三对角支。（2）右冠状动脉 Right coronary artery4 行程：起于主动脉的起于主动脉的右冠状动脉窦右冠状动脉窦，主干行，主干行于右心耳与肺动脉干之间，再沿冠状沟右行，于右心耳与肺动脉干之间，再沿冠状沟右行，绕心锐缘至膈面的冠状沟内。一般在房室交点绕心锐缘至膈面的冠状沟内。一般在房室交点附近

31、或右侧，分为附近或右侧，分为后室间支和和右旋支。右冠状动脉4 分支分布：= 后室间支（后降支）：后室间支（后降支）：约约94的人该支起于右冠状动脉，的人该支起于右冠状动脉，其余起于旋支，自房室交点或其右侧起始后，沿后室间沟其余起于旋支，自房室交点或其右侧起始后，沿后室间沟下行，多数止于后室间沟下下行，多数止于后室间沟下1/3，多与前室间支的末梢吻合。，多与前室间支的末梢吻合。该支除分支供应后室间沟附近的左、右室壁外，还发该支除分支供应后室间沟附近的左、右室壁外，还发712支支室间隔后支，穿入室间隔，供应室间隔后，穿入室间隔，供应室间隔后1/3。= 右旋支：右旋支：为另一终支，也可有细支与左旋支

32、吻合。为另一终支，也可有细支与左旋支吻合。后室间支= 右缘支：右缘支：沿心锐缘左行，分布至附近心室壁。沿心锐缘左行，分布至附近心室壁。 = 右房支：右房支：分布于右心房。分布于右心房。= 房室结支：房室结支：约约93的人房室结支起于右冠脉。多起于房室交的人房室结支起于右冠脉。多起于房室交点上方右旋支倒点上方右旋支倒“U”形弯曲部位顶端。形弯曲部位顶端。= 窦房结支：窦房结支：约约60%的人在起点附近由主干分出。的人在起点附近由主干分出。= 动脉圆锥支：动脉圆锥支：分布于动脉圆锥，与分布于动脉圆锥，与LCA的同名支吻合。的同名支吻合。右缘支窦房结支（3）冠状动脉分型4 分型标准：按按Schles

33、inger分型原则，分型原则，以后室间沟为标准，将国人冠状动脉以后室间沟为标准，将国人冠状动脉的分布类型分为的分布类型分为3型。型。= 右优势型（右优势型（65.7）= 均衡型（均衡型（28.7）= 左优势型（左优势型（5.6）4 临床意义：LCA是心的首要供血动是心的首要供血动脉（生理性优势动脉），左优势型虽脉（生理性优势动脉），左优势型虽然出现率低，但临床上左优势型患者然出现率低，但临床上左优势型患者易发生广泛性左室心肌梗死。易发生广泛性左室心肌梗死。（4）壁冠状动脉 及心肌桥心肌桥双源CT显示心肌桥4 基本概念：冠状动脉及其分支通常行走于心脏表面的心外膜下脂肪组织冠状动脉及其分支通常行走

34、于心脏表面的心外膜下脂肪组织中或心外膜深面，但有时冠脉主干或分支中的一段被浅层心肌所包绕，该中或心外膜深面，但有时冠脉主干或分支中的一段被浅层心肌所包绕，该段心肌称为段心肌称为心肌桥Myocardial bridge ，将该段冠脉，将该段冠脉 称为称为壁冠状动脉Mural coronary artery 。4 心肌桥的分布：多见于前、后室间支。多见于前、后室间支。4 心肌桥的作用及其临床意义：保护壁冠状动脉，保护壁冠状动脉， 使其局部承受的应力较小，心舒张时可控制血管，使其局部承受的应力较小，心舒张时可控制血管， 使之不至于过度扩张，从而减少动脉硬化的发生。使之不至于过度扩张，从而减少动脉硬化

35、的发生。 在冠状动脉手术时，应注意壁冠状动脉的存在。在冠状动脉手术时，应注意壁冠状动脉的存在。（5）冠状动脉与心脏供血的关系4 右房、右室：由由RCA供血。供血。 4 左室：50%来自于左前降支，主要供应左室前来自于左前降支，主要供应左室前壁和室间隔；壁和室间隔；30%来自回旋支，主要供应左室侧来自回旋支，主要供应左室侧壁和后壁；壁和后壁；20%来自来自RCA（右优势型），供应范（右优势型），供应范围包括左室膈面、后壁和室间隔。围包括左室膈面、后壁和室间隔。4 室间隔：前上前上2/3由前降支供血，后下由前降支供血，后下1/3由后降由后降支供血。支供血。4 传导系统：= 窦房结血液窦房结血液60

36、%由由RCA供给，供给，40%由左旋支由左旋支供给；供给；= 房室结血液房室结血液90%由右冠状动脉供给，由右冠状动脉供给，10%由由左旋支供给；左旋支供给；= 右束支及其左前分支由前降支供血，左后分右束支及其左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠状动脉双重供血；支由左旋支和右冠状动脉双重供血；= 左束支主干由前降支和左束支主干由前降支和RCA多源供血多源供血。2、心的静脉4 冠状窦及其属支：冠状窦位于心膈面，左心房与左心室之间的冠状沟内，冠状窦位于心膈面，左心房与左心室之间的冠状沟内，起于左心房斜静脉与心大静脉汇合处，最终经冠状窦口注入右心房。起于左心房斜静脉与心大静脉汇合处，最终经冠

37、状窦口注入右心房。= 心大静脉（左冠状静脉）：心大静脉（左冠状静脉）：行于前室间沟内，注入冠状窦左端。行于前室间沟内，注入冠状窦左端。= 心中静脉（右冠状静脉）：心中静脉（右冠状静脉）：行于后室间沟内，注入冠状窦右端。行于后室间沟内，注入冠状窦右端。= 心小静脉：心小静脉：行于右冠状沟内，注入冠状窦右端。行于右冠状沟内，注入冠状窦右端。= 左房斜静脉（左房斜静脉（Marshall斜静脉）：斜静脉）：在左心房后在左心房后面斜行向下，注入冠状窦左侧端。面斜行向下，注入冠状窦左侧端。4 心前静脉：23支，起于右心室前壁，越过冠状沟，支，起于右心室前壁，越过冠状沟，直接开口于右心房。直接开口于右心房。

38、4 心最小静脉：从心肌层直接注入各心腔。从心肌层直接注入各心腔。心大静脉心中静脉冠状窦心小静脉3、心的神经4 心交感神经及其作用= 支配：支配：心交感神经节后神经元的轴突组成心脏神经丛，支配心脏各心交感神经节后神经元的轴突组成心脏神经丛，支配心脏各个部分，包括窦房结、房室交界、房室束、心房肌和心室肌等。个部分，包括窦房结、房室交界、房室束、心房肌和心室肌等。= 作用：作用：心交感节后神经元末梢释放神经递质心交感节后神经元末梢释放神经递质去甲肾上腺素（NA），可导致心率加快（可导致心率加快（正性变时），房室交界的传导加快（），房室交界的传导加快（正性变传导）及心房肌和心室肌收缩能力加强（及心房肌

39、和心室肌收缩能力加强（正性变力）。）。4 心副交感神经（迷走神经）及其作用= 支配：支配：支配心脏的副交感神经节支配心脏的副交感神经节前纤维行走于迷走神经干中，其节前纤维行走于迷走神经干中，其节后纤维和心交感神经一起组成心脏后纤维和心交感神经一起组成心脏神经丛，支配窦房结、心房肌、房神经丛，支配窦房结、心房肌、房室交界、房室束及其分支。心室肌室交界、房室束及其分支。心室肌也有少量迷走神经末梢支配。也有少量迷走神经末梢支配。= 作用：作用：心迷走神经节后纤维末梢心迷走神经节后纤维末梢释放的释放的乙酣胆碱（Ach），可导致，可导致心率减慢（心率减慢（负性变时），房室传导），房室传导速度减慢（速度减

40、慢（负性变传导），心房肌），心房肌收缩能力减弱（收缩能力减弱（负性变力） 。4 心的感觉神经= 痛觉支配：痛觉支配：其传入纤维与交感神经伴其传入纤维与交感神经伴行，至脊髓行，至脊髓T1-4的灰质后角。的灰质后角。= 压力及牵张感觉：压力及牵张感觉：其传入纤维随迷走其传入纤维随迷走神经至延髓的孤束核。神经至延髓的孤束核。4 临床意义= 心脏神经官能症：心脏神经官能症：是由心脏神经功能是由心脏神经功能失调而引起的心血管系统功能紊乱的一失调而引起的心血管系统功能紊乱的一组精神神经症状。在临床上，有心血管组精神神经症状。在临床上，有心血管系统症状的病人中，大约有系统症状的病人中，大约有1/10是心脏是

41、心脏神经症病人，故需引起注意。神经症病人，故需引起注意。= 冠心病：冠心病：冠状动脉性心脏病的简称。冠状动脉性心脏病的简称。由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，产生类似着在原本光滑的动脉内膜上，产生类似粥样的脂质堆积物而成白色斑块，称为粥样的脂质堆积物而成白色斑块，称为动脉粥样硬化病变。这些斑块渐渐增多动脉粥样硬化病变。这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛；严重时堵塞血管，脏缺血，产生心绞痛；严重时堵塞血管，血流中断，而致心肌梗死。血流中断，而致心肌梗死。 四、心包及心的

42、体表投影（熟悉）1、心包 Pericardium4 分层：包裹心和出入心的大血管根部的圆锥形纤维浆膜囊。包裹心和出入心的大血管根部的圆锥形纤维浆膜囊。= 纤维心包：纤维心包：上方连大血管外膜，下方上方连大血管外膜，下方与膈的中心腱愈着。与膈的中心腱愈着。= 浆膜心包：浆膜心包：分壁层和脏层即心外膜。分壁层和脏层即心外膜。= 心包腔：心包腔：浆膜性心包脏、壁两层之间浆膜性心包脏、壁两层之间的潜在腔隙，内含少量浆液起润滑作用。的潜在腔隙，内含少量浆液起润滑作用。4 心包窦：= 心包横窦心包横窦Transverse sinus：主、肺动脉后方与主、肺动脉后方与上腔静脉、左心房前壁前方之间的间隙。心直

43、视上腔静脉、左心房前壁前方之间的间隙。心直视手术时可经此窦前后夹闭阻断主、肺动脉血流。手术时可经此窦前后夹闭阻断主、肺动脉血流。= 心包斜窦（心包斜窦（Haller窦）窦）Oblique sinus：左心左心房后壁、左右肺静脉、下腔静脉与心包后壁之间。房后壁、左右肺静脉、下腔静脉与心包后壁之间。可经此窦下部阻断下腔静脉血流。可经此窦下部阻断下腔静脉血流。= 心包前下窦心包前下窦Anterior inferior sinus：心包腔前下心包腔前下部，心包前壁与膈之间的交角处。直立位时，心部，心包前壁与膈之间的交角处。直立位时，心包积液常存于此窦中，是心包穿刺比较安全的部包积液常存于此窦中，是心包

44、穿刺比较安全的部位。从左侧剑肋角行心包穿刺，恰可进入该窦。位。从左侧剑肋角行心包穿刺，恰可进入该窦。心包横窦心包斜窦心包横窦及斜窦2、心及心瓣膜的体表投影4 心的体表投影：= 左上点：左上点：左侧第左侧第2肋软骨下缘，距胸骨侧缘约肋软骨下缘，距胸骨侧缘约1.2cm处。处。= 右上点：右上点：右侧第右侧第3肋软骨上缘，距胸骨侧缘约肋软骨上缘，距胸骨侧缘约1.0cm处。处。= 右下点：右下点：右侧第右侧第7胸肋关节处。胸肋关节处。= 左下点：左下点：左侧第左侧第5肋间隙，距前正中线约肋间隙，距前正中线约7-9cm。4 心瓣膜的体表投影：= 肺动脉瓣（肺动脉口）：肺动脉瓣（肺动脉口）：在左侧第在左侧

45、第3胸肋关节胸肋关节稍上方，部分在胸骨之后；稍上方，部分在胸骨之后；= 主动脉瓣（主动脉口）：主动脉瓣（主动脉口）：在胸骨左缘第在胸骨左缘第3肋间肋间隙，部分在胸骨之后；隙，部分在胸骨之后；= 二尖瓣（左房室口）：二尖瓣（左房室口）：在左侧第在左侧第4胸肋关节处胸肋关节处及胸骨左半的后方；及胸骨左半的后方；= 三尖瓣（右房室口）：三尖瓣（右房室口）：在胸骨正中线的后方，在胸骨正中线的后方，平对第平对第4肋间隙。肋间隙。4 心音听诊区：= 二尖瓣听诊区：二尖瓣听诊区：左锁骨中线内侧第五肋间处左锁骨中线内侧第五肋间处（心尖搏动处）；（心尖搏动处）；= 三尖瓣听诊区：三尖瓣听诊区：胸骨右缘第四肋间处

46、或胸骨胸骨右缘第四肋间处或胸骨尖突下；尖突下；= 主动脉瓣听诊区：主动脉瓣听诊区：胸骨右缘第二肋间处（第胸骨右缘第二肋间处（第一听诊区）或胸骨左缘第三、四肋间（第二听一听诊区）或胸骨左缘第三、四肋间（第二听诊区）；诊区）；= 肺动脉瓣听诊区：肺动脉瓣听诊区：胸骨左缘第二肋间处。胸骨左缘第二肋间处。APTBA请及时记忆和练习课后复习 名词解释：二尖瓣复合体；冠状窦；隔缘肉柱；动脉圆锥；卵圆窝；心二尖瓣复合体；冠状窦；隔缘肉柱；动脉圆锥；卵圆窝；心包腔；心包窦。包腔；心包窦。 思考题：1、简述心的位置、外形、大小及功能。、简述心的位置、外形、大小及功能。2、简述心腔和左右室壁的特点，各心腔的入口和出口的瓣膜、简述心腔和左右室壁的特点，各心腔的入口和出口的瓣膜 的分布。的分布。3、试述房间隔和室间隔的位置、分部、结构特征及临床意义。、试述房间隔和室间隔的位置、分部、结构特征及临床意义。4、试述心传导系的组成、位置及其功能。、试述心传导系的组成、位置及其功能。5、简述心内血液的定向流动及其维持结构，心脏的血液供应。、简述心内血液的定向流动及其维持结构，心脏的血液供应。