带领医院诊断报告授权委托书(共2页).doc
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精选优质文档-倾情为你奉上成都现代医院患者授权委托书委托人（患者本人）： 性别 年龄 有效证件号码： 住址： 受托人： 性别 年龄 联系电话： 有效证件号码： 住址： 与患者关系： 配偶 子女 父母 其他近亲属 同事 朋友 其他 本人于 年 月 日因病住院。现需要贵院提供病历资料（含诊断报告）。由于本人现不在成都当地，本人郑重委托由 作为我的代理人，代本人到贵院提取相关资料，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名： （手印） 年 月 日受托人签名： （手印） 年 月 日专心-专注-专业
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