4+7城市药品集中采购&医保医师协议管理政策解读PPT课件.pptx

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1、4+7城市药品集中采购&医保医师协议管理政策解读主讲人主讲人：金堂县第一人民医院金堂县第一人民医院四川大学华西医院金堂医院四川大学华西医院金堂医院一一1国家组织药品集中采购和使用试点工作内容介绍试点工作的背景2实施方案要点介绍3中选品种病种情况二二制度1备案管理流程介绍2服务准则3记分管理4+7城市药品集中采购试点工作1降药价，促改革，维稳基降药价，促改革，维稳基金，保住老百姓的救命钱金，保住老百姓的救命钱药品费用大数据年度医院类（不包含基层医疗卫生机构）住院医疗总费用(亿元)药品费用（亿元）药占比2017年16816.765229.8131.10%2016年15082.325218.9634

2、.60%年度医院类（不包含基层医疗卫生机构）住院医疗总费用(亿元)药品费用（亿元）药占比2017年947.16261.4227.60%2016年833.04257.9930.97%全国四川实施方案要点介绍选择北京、天津、上海、重庆和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安11个城市（4+7），从通过质量和疗效一致性评价（含按化学药品新注册分类批准上市）的仿制药对应的通用名药品中遴选试点品种入手，国家组织药品集中采购和使用试点。 按照“国家组织、联盟采购、平台操作” 的总体思路，即国家拟定基本政策、范围、要求，组织试点地区形成联盟，以联盟地区公立医疗机构为集中采购主体，探索跨区域联盟集中带量采购

3、。 实现药价明显降低，减轻患者药费负担 减少企业交易成本，净化流通环境，改善行业生态 引导医疗机构规范用药，支持公立医院改革 探索完善药品集中采购机制和以市场为基础的药品价格形成机制。 一是高标准遴选试点品种：通过质量和疗效一致性评价的仿制药对应的通用名药品中选择； 二是精心设计招采规则：分析各品种的历史销量情况、价格情况、企业厂能情况，因药施策设计了较为精细的操作规则。目标任务目的总体思路采购范围及形式具体措施带量采购以量换价按照试点地区所有公立医疗机构年度药品总用量的60%-70%估算采购总量。招采合一保证使用试点地区公立医疗机构应优先使用，确保1年内完成合同用量确保质量保障供应有严格的质

4、量入围标准和供应入围标准。保证回款降低交易成本医疗机构作为货款结算第一责任人，应按合同规定与企业及时结算。医保基金按不低于采购金额的30%预付医疗机构。招采合一 保证使用国家组织药品集中采购和使用试点方案对医院采购和使用的要求压实医疗机构责任，确保用量。鼓励使用集中采购中选的药品，将中选药品使用情况纳入医疗机构和医务人员绩效考核，各有关部门和医疗机构不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求等为由影响中选药品的合理使用与供应保障。对不按规定采购、使用药品的医疗机构，在医保总额指标、对公立医院改革的奖补资金、医疗机构等级评审、医保定点资格、医疗机构负责人目标责任考核中予以惩戒。对不按规

5、定使用药品的医务人员，按照处方管理办法和医院处方点评管理规范（试行）相应条款严肃处理。要进一步完善药品临床应用指南，加强医疗机构药品使用监测，严格处方审核和处方点评，加强医师和药师宣传培训，组织开展药品临床综合评价，促进科学合理用药，保障患者用药安全。中选品种病种情况高血压、高血脂高血压、高血脂10个个抗肿瘤抗肿瘤3个个抗细菌感染抗细菌感染4个个乙肝乙肝2个个精神病类精神病类5个个镇痛药镇痛药2个个其他其他5个个通过质量和疗效一致性评价的仿制药的通用名药品共计31个品种中选品种降价情况 31个试点品种：25个成功、6个流标（成功率81%）其中：仿制药22个，占88%原研药 3个，占12%（吉非

6、替尼片降价76%福辛普利钠片降价68%氟比洛芬酯注射液65%） 与试点城市2017年同种药品最低采购价相比，平均降幅52%，最高降幅96% 与周边国家和地区比低25%以上 “专利悬崖”显现中选品种病种情况1、21个片剂 1个散剂 3个注射剂2、5个甲类药品 20个乙类药品3、11个基本药物 14个非基本药物4、25个中选药品中有21个为门特病种用药 第一类 抑郁症等精神病类门特病种用药4个； 第二类 高血压等慢性病门特病种用药11个； 第三类 慢性活动性肝炎门特病种用药2个； 第四类 恶性肿瘤等门特病种用药4个中标药品与在库药品对照患者患者医保医保政府政府参参保保实实施施医院医院药企药企就医就

7、医支付支付考核考核预付贷款预付贷款 严格招标严格招标返还贷款采购采购付费付费医院在药品集中采购中的角色医院在药品集中采购中的角色医保医师协议管理制度2备案管理流程介绍20%40%60%90%申请向所注册执业的定点医疗机构提出申请审核医院负责对医师申请资料进行审核，并存档备查培训和考核备案医院对医师开展医疗保险政策培训，并进行考核医院通过医疗保险信息系统向所属地医疗保险经办机构发起备案申报，信息核对无误的，纳入成都市医保医师基础信息库进行备案。医保医师出现以下情形之一的，医疗保险经医保医师出现以下情形之一的，医疗保险经办机构注销其医保医师备案信息办机构注销其医保医师备案信息备案管理1、连续24个

8、月未向参保人员提供医疗服务的；2、违反医疗保险政策、服务协议和本通知规定，被禁止医保结算资格12个月以上的；3、法律、法规和医疗保险规定的其他情形服务准则 医保医师提供医疗服务时，应将本人的医执人员编码连同处方及医嘱一并录入所在定点医疗机构信息系统，妥善保管、使用本人登录定点医疗机构信息系统的账号、密码和医执人员编码。不得将本人的账号、密码和医执人员编码借给他人使用，不得冒用他人的账号、密码和医执人员编码。医保医师应当诚信提供医疗服务，正确掌握住院收治标准，规范书写病历及病案首页，准确填写疾病诊断。不得诱导参保人员就诊、住院或无故推诿、拒收危重病人，不得伪造医疗文书、财务票据凭证，不得编造病历

9、、虚构医疗服务或报销资料，不得人为提升诊断、出具虚假报告、开具虚假疾病诊断与病情证明，不得拒绝、阻挠或不配合医疗保险经办机构开展必要监督检查，不得参与骗取医疗保险基金的各类违法犯罪活动。医保医师应当遵循因病施治原则，执行医疗技术规范，合理检查、合理治疗、合理用药，努力提高医疗服务质量，切实减轻参保人员经济负担。 不得开大处方，不得滥开检查，不得诱导过度医疗，不得降低服务质量和标准。 医保医师应当遵守医疗保险、医药卫生法律法规和政策规定，熟练掌握并自觉执行医疗保险药品、医疗服务、医用材料等目录和医疗保险门诊特殊疾病、门诊统筹(一般诊疗费)、重特大疾病药品管理等相关规定，认真履行医疗保险服务协议，

10、自愿接受医疗保险经办机构的监督检查。56记分管理记分管理周期为一个自然年度。医保医师违规、违约行为记分在一个自然年度内累加计算记4分记3分记2分记1分.未按照规范记录病历等医疗文书；未按照处方管理办法开具处方的;未规范填写疾病诊断，或者填写疾病诊断与病情不相符的;.未按规定履行参保人员(家属)知情同意和签字制度的;违反三合理的。将医疗保险基金应当支付的合理医疗费用转嫁给参保人员自费的;将医保基金支付范围外的医疗费用纳入医保基金支付的;.超出卫生健康行政部门批准的执业范围提供医疗服务的。未按规定核实参保人员身份，导致冒名就医的;未严格掌握住院收治标准，将未达到入院标准的人员收治入院、将已达到出院

11、标准的病人滞留住院、将未达到出院标准的病人办理出院，或者分解住院的:医嘱、病程记录、治疗记录、处方等不吻合，或与参保人员实际使用情况不相符合的。1错误解释医疗保险政策和管理规定，且造成不良影响的;.将本人的医保医师账号、密码、签名、签章、医执人员编码借给他人使用，或者冒用他人的账号、密码、签名、签章和医执人员编码的。记分管理记12分记6分收集、留存、冒用或盗刷参保人员社保卡的；严重侵害参保人员权益的 ；通过发放实物、返现、返券等诱导参保人员就诊、住院的.申请医保医师备案过程中，提交虚假申请材料的;2被卫生健康行政部门吊销医师执业证书的;.拒绝、阻挠或不配合医疗保险经办机构开展必要监督检查；.通

12、过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，骗取医保基金的;虚构医疗服务或报销资料，办理假住院、假就诊，骗取医保基金的;编造病历、提供虚假报告或疾病诊断等方式骗取医保险基金的;采取其他弄虚作假行为骗取医保基金的;误导宣传或故意歪曲医疗保险政策和管理规定，造成严重后果或恶劣影响的;其他造成严重后果或恶劣影响行为的;法律法规规定的其他情形。违规行为处理记分不足3分给予约谈记分记分3分分停止医保结算资格1个月责令整改给予约谈4-6分停止医保结算资格2个月责令整改给予约谈根据违规情形和记分情况，医院对违规的医保医师给予约谈、责令整改等处理、医疗保险经机构予以停止医保结算资格等处理。记分记分3分分6-12分分

13、停止医保结算资格6个月责令整改给予约谈达到达到12分分或者查实具有或者查实具有骗取医保基金骗取医保基金违规行为且金违规行为且金额在额在5000元以元以下的，注销下的，注销 医医保医师备案信保医师备案信息、停止医保息、停止医保结算资格结算资格12个个月月查实具有骗取医保基查实具有骗取医保基金违规行为且金额在金违规行为且金额在5000元以上，不足一元以上，不足一万元的，注销医保医万元的，注销医保医师备案信息、停止医师备案信息、停止医保结算资格保结算资格36个月。个月。超过一万元的，超过一万元的，注销注销 医保医师备案信息，医保医师备案信息，停止医保结算资格停止医保结算资格60个月，个月，感谢您的聆听。