住院病历记录+胸椎压缩性骨折(共3页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上姓名：张琼雄 出生地：海口市性别：男 籍 贯：海南省海口市年龄：82岁 工 作 单 位：海口市橡胶一厂民族：汉族 常 住 地 址：海口市联贵坊66号婚况：已婚 入 院 时 间：2010年11日17日16时00分职业：产业工人 病史采集时间：2010年11月17日16时00分发病节气：立冬 病 史 陈述者：患者本人及其家属 主诉：不慎跌倒致胸腰部疼痛，活动受限20天，加重1天。现病史：患者20天前不慎跌倒出现胸腰背部疼痛，转侧困难，咳嗽、如厕时疼痛加重，无畏寒、发热，曾在海口市人民医院诊治，拍胸腰部CT片提示：1.T12椎体压缩性骨折；2.腰椎退行性变；3.L4椎体轻度

2、滑脱。拟“T12椎体压缩性骨折”治疗（具体不详），胸腰部疼痛症状有好转，但症状反复。1天前无明显外伤情况下胸腰部疼痛加重，无法下床活动，患者家属为求进一步系统治疗，立即由家人送患者到我院就诊。门诊拟T12椎体压缩性骨折收入我科。自起病以来，患者症状如前所述，无咳嗽，无咳痰，无腹痛，患者体重无明显变化，二便调，纳眠可。既往史：既往史无特殊；否认肝炎、结核病史，否认有药物及食物过敏史，否认手术、输血史，预防接种史不详。个人史：出生原籍，久居海口。生活条件、环境一般。未曾到过疫区，无毒物接触史。无特殊不良嗜好，无重大精神创伤史。婚育史：适龄结婚，育有子女。家族史：家人体健，否认有家族性遗传病史。体

3、格 检 查T: 37.5 P: 72次/分 R: 20次/分 BP:150/90mmHg一般情况：神志清晰，发育正常，较消瘦，自动体位，检查合作。皮肤：温度正常，稍苍白，全身皮肤黏膜无黄染，无出血点，无蜘蛛痣、皮疹。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部头颅：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结合膜无充血、出血及滤泡。巩膜未见黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大、等圆、对光反射、调节反射存在。耳：听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。鼻：无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。口腔：无特殊气味，唇无发绀，牙齿排列

4、整齐， 无龋齿，牙龈无红肿溢脓，舌苔薄白，咽部轻度充血，后壁无滤泡，声音无嘶哑，腮腺无肿大。颈部：颈项疼痛，有右肩背部反射疼痛，同时伴有眩晕；尤以体位改变时眩晕明显。无双上肢放射疼痛，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张，胸部：胸廓平坦，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，乳房扁平，松弛，无硬结。无皮下捻发感。肺脏：视诊：呼吸运动两侧相等，呼吸较浅快，节律规则。触诊：呼吸运动正常，两侧相等，读音震颤两侧对称，无胸膜摩擦感。叩诊：双肺呈清音，右肺尖宽3cm，左肺尖宽4cm，右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第6、第8、第10肋间，两肺下缘移动度约2cm.。听诊：双肺呼吸音稍减弱，双肺未闻及干湿

5、罗音，未闻及异常呼吸音，语音传导减弱，未闻及胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1cm外最明显。搏动范围2cm。触诊：心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。叩诊：心浊音界如下所示。右（cm） 肋间 左（cm） 3 23 3.54 6 7.5左锁骨中线距前正中线9 cm。听诊：心率72次/min，节律齐，未闻及病理性杂音、心包摩擦音。血管检查：桡动脉搏动两侧相等。脉率80次/min,末见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。腹部：视诊；腹部无膨隆，未见腹壁静脉显露及蠕动波。触诊：腹软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及。无液波震颤。未触及包块。叩诊：腹水

6、征（-），双肾区、肝区均无叩痛。听诊；肠鸣音5次/min,无振水音及血管杂音。外阴及肛门：无外痔、脱肛。外生殖器无畸形，发育正常。脊柱及四肢：四肢无畸形，各关节无红肿，活动自如，无杵状指，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿。腰椎详见专科情况。神经系统:双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射及双膝腱、跟腱反射均正常。专科情况：胸腰椎生理曲度减少，未见瘀斑及出血点，T12椎体压痛，叩击痛（+），活动时疼痛加重，双下肢运动、感觉正常，生理反射正常，病理反射未引出；双直腿抬高试验左80右80，加强试验（-）、屈髋屈膝试验（-）。辅助检查：海口市人民胸腰部CT片（2010-10-28）提示：1.T12椎体压缩性骨

7、折；2.腰椎退行性变；3.L4椎体轻度滑脱。我院X片提示：1、右上肺陈旧性肺结核；2、胸12椎体压缩性骨折；3、腰椎退行性变；4、L4椎体前滑度；5、疑L4/5椎间盘病变。心电图：1、窦性心动过速；2、异常Q波。病史摘要：患者张琼雄，男性，80岁，因“不慎跌倒致胸腰部疼痛，活动受限20天入院，不能站立和行走，无畏寒发热，入院后，完备各项入院检查，予卧床、腰部中药熏洗，活血化瘀，舒筋通络药物等对症治疗，同时积极治疗其他合并症。出院时患者胸腰部无疼痛，转侧尚可，腰部压痛不明显，无叩击痛。入院查体：T12椎体压痛，叩击痛（+），活动时疼痛加重，双下肢运动、感觉正常，双直腿抬高试验左80右80，加强试验（-）、屈髋屈膝试验（-）。X片示：1、右上肺陈旧性肺结核；2、胸12椎体压缩性骨折；3、腰椎退行性变；4、L4椎体前滑度；5、疑L4/5椎间盘病变。心电图：1、窦性心动过速；2、异常Q波。初步诊断：西医诊断：1、T12椎体压缩性骨折 2、高血压病2级 高危组实习医师:医师签名：专心-专注-专业