超声科十八项核心制度解读(共7页).docx

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1、精选优质文档-倾情为你奉上超声科十八项核心制度解读为加强超声科对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。根据医疗质量管理办法，医疗质量安全核心制度18项，明确定义及基本要求。18项核心制度分别是：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度。根据以上18项内容，特整理出与超声科相关的制度。一、首诊负责制度首诊医师必须根据

2、临床医生的要求做好检查工作，门诊病人应在检查结束后立即发送报告，住院患者8小时内发出报告，疑难复杂报告24小时内发出。遇到处理不了的病例应及时向上级医师汇报，必要时和临床医师沟通。二、会诊制度为加强超声检查质量，提高技术水平，特制定如下：1.会诊范围：疑难或危重病例，不能明确诊断者，超声检查结果与其他相关检查明显不符者，超声检查结果与近期超声检查结果有明显出入者，临床存在医疗安全隐患需要超声检查者。2.会诊流程：超声检查医师提出会诊申请，高年资医师现场会诊、讨论，出具会诊报告单，与临床医师沟通，随访检查结果。3.说明：如遇危急值范围，按危急值管理办法执行，夜间请求会诊，电话通知科主任或指定负责

3、人，由科主任或指定负责人安排会诊。三、值班和交接班制度1.科主任根据具体情况安排本科人员值班,值班人员不得私自调换值班岗位,如有特殊情况时,需向科主任请示,经同意后方可调换。2.值班人员必须在职在位,严禁擅离职守。3.值班人员必须具备相应的职业资质,必须提前10分钟到岗,接受各级医师交办的医疗工作，交接班时,应巡视检查室,全面详细知晓科室情况。4.值班人员要认真履行交接班工作,将当日主要医疗、设备运转、科室安全等事项记入交接班记录本,做好交班准备。5.值班人员要有高度的责任心,急病人之所急,真诚为病人服务,严格遵守操作规程,防止医疗差错事故。6.值班人员要有高度的安全观念,注意科室仪器设备等公

4、物的安全,注意防盗、防火,不得带入闲杂人员;注意打扫科室卫生,保持洁净的工作环境。7.值班医师遇有疑难问题时,应立即执行并及时向科主任及行政值班人员报告有关情况。8.值班人员值班期间因本人原因造成重大医疗事故或其他事故者,将按有关规定严肃处理。四：疑难病例讨论制度1.科室疑难病例讨论由科主任及副主任医师组成,全科所有医师参加讨论。2.讨论病例为临床常见但易误诊及罕见病例。3.疑难病例讨论每月不得少于一次。4.具体办法:医师发现疑难病例、罕见病例、误诊病例随访后,报告科主任。5.科主任对发现的病例组织全科工作人员参加讨论,记录在案并进行反馈。五：急危重患者抢救制度1.配备齐全的抢救设施和药品,指

5、定专人(护士一名)定期检查和随时补充各种备用的急救药品。2.对于进行超声检查的患者,特别是急危重及年老体弱的患者,检查前要详细询问病史，检查过程严格按照各项检查技术操作规范进行,并密切观察患者生命体征。急危重患者,优先安排检查,并及时出具诊断报告。3.病人检查过程中或等待时出现病情发生急危重变化的情况,应立即停止检查,立即给病人以紧急处理抢救,如让病人平卧、吸氧、吸痰,建立静脉通道,胸外心脏按压、人工呼吸等。4.在实施紧急处理抢救时,需立即通知相关临床科室医生前来协助处理或抢救,同时做好护送患者到相关科室的准备工作。5.在抢救过程中,科内所有工作人员要全力配合,并同时做好其他患者的安抚工作。6

6、.抢救结束,超声科医生与临床医生共同完成抢救记录。六：查对制度1.严格执行查对制度,准确识别患者身份。2.在进行各项检查活动时,至少同时使用姓名、性别、年龄三种方法确认患者身份。3.在实施特殊检查前,检查者应亲自与患者(或家属)沟通,以确保对正确的患者实施正确的检查。4.对昏迷、神志不清、无自主能力、手术等患者,使用“腕带”作为患者身份识别标识，在进行各项检查前认真核对腕带信息,准确确认患者的身份。5.对能有效沟通的患者,实行双向核对法。即除了医师核对患者姓名、科别、检查项目以外,还必须要求患者自行说出本人姓名,确认无误后方可检查。6.对新生儿、意识不清、语言沟通障碍等原因无法向医务人员陈述自

7、己姓名的患者,由患者陪同人员陈述患者姓名。七：新技术和新项目准入制度1.申报条件：申报者必须是科室中级职称以上在职工作人员。申报项目必须符合本办法所规定的范围，鼓励跨学科专业的合作申报。2.申报、遴选和审批程序:科室自行组织申报，各科室主任组织本学科有关人员对申请进行初审,对申请者的业务水平、工作作风,申请项目的先进性、安全性、可行性等进行评价，科主任签字同意后以书面形式上报医疗质量管理科。涉及到医疗安全的新技术、新项目上报医院伦理委员会及医疗质量管理委员会进一步遴选。经伦理委员会及医院医疗质量管理委员会讨论后,医疗质量管理科对申请的新技术，新项目是否通过,予以书面答复,并登记备案。3.新技术

8、、新项目的实施及跟踪考核：获得医院批准后方准予实施。要在所申请的周期内实施,实施过程中要严格按照我院新技术、新项目准入管理制度、医疗安全管理相关规定执行。自准入通过日起一年为一个结题周期,在实施过程中半年进行阶段总结，并交医疗质量管理科备案。实施周期内如果发生了技术性医疗不良事件,责任科室应及时向医疗质量管理科汇报，根据相关规定中止此项新技术、新项目。严禁未经审批自行开展新技术、新项目，否则,将视为违规操作，事故将由当事人及科室负责人承担全部责任。八：危急值报告制度1.超声科工作人员发现“危急值”情况时,需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果,并在危急值报告登记本上逐项“危急值”报告登记。2

9、.超声科在实际诊疗工作,如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减,请及时与医务处联系,以便逐步和规范“危急值”报告制度。3.凡超声科检查出的结果为“危急值”,应及时复核一次,同时电话报告临床科室,如两次复查结果相同,且确认仪器设备正常,没有其它可能的影响因素,可将报告结果第一时间用电话告知临床科室并同时出具常规报告。4.临床科室仅医务人员能接有关“危急值”报告的间、汇报医师姓名。5.重复检查,有必要时须请上级医生复查。6.当发现门诊或者住院患者出现“危急”情况时,应当立即通知门诊医生或病区医护人员,及时告知病人或者家属,联系不到医师或家属应及时联系医院总值班协调病人救治。及时出

10、具诊断报告,做好“危急值”详细登记。7.危急值报告医师负责全程跟踪报告患者,交代患者家属留置一人等待急诊报告,然后立即书写报告并督促审核医师及时审核,半小时内出报告,亲自或由导医把超声检查报告交给患者家属。8.登记.“危急值”报告与接收,遵循“谁报告(接收)、谁记录”的原则,医护人员在接到危急值报告时应相互确认,并报告科内负责人做好“危急值”登记及交接。按“危急值”登记要求详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)出报告时间、结果(包括记录重复检查结果)向临床报告时间、是否回读、报告接受人员姓名和检查人员姓名等。九：信息安全管理制度1.科室信息安全管理的日常工作由指定安全员负责。2.医院信息发布严格执行登记制度。医院各科室信息的发布必须到安全小组进行登记,登记内容包括:科室名称、科室负责人、信息发布内容、发布日期等。3.安全小组指定专人(安全员)负责对科室登记发布的信息进行审核,依照计算机信息网络国际联网安全保护管理办法中第五条的规定进行审核。4.安全员负责对本网站主页及链接的站点进行定期检查,发现问题,及时备份后删除,并即使向信息科或上级领导汇报。专心-专注-专业