羊水栓塞的急救护理 ppt课件.ppt

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1、羊水栓塞的急救处理,羊水栓塞是产科领域少见而较为严重的并发症，起病急骤病情凶险，甚至可威胁产妇的生命。随着医学的发展，人们对羊水栓塞病理生理认识逐步加深，也便抢救羊水栓塞的治愈率有所提高。 Meyer于1926年首先报道一例年轻产妇在产后突然死亡，尸检在肺血管内发现有胎儿上皮绒毛、胎脂、胎便等碎屑。 1941年Steiner从临床与实验研究证明羊水突然进人母体循环是造成羊水栓塞的病因。发现羊水进人母体循环后，引起“类过敏性休克” 国内自1965年开始才有羊水栓塞的报道。,概念 孕妇分娩时，羊水及其内容物经胎膜破裂孔或宫颈静脉破裂处，涌进母体血循环后形成栓塞，导致缺氧、休克、心肺肾功能衰竭、凝血

2、机制障碍或骤然死亡等一系列症状的症候群称为羊水栓塞，即羊水栓塞综合征（amniotic fluid embolism syndrom）。,病因 分娩时胎膜破裂后，羊水及其内容物如鳞状上皮、零毛、胎脂、胎便，以及透明质酸酶、蛋白质、凝血活酶及组织胺等，通过静脉窦开放和受损处或沿胎膜与宫壁之间，胎盘边缘进人母体循环，在肺内血管形成栓子，造成阻塞现象，从而导致一系列的病理生理变化。Allam认为羊水有形物质尤以胎便含量多少，与病理变化、临床症状轻重有一定关系。,诱因 1多见于年龄30岁以上的产妇，经产妇多于初产妇 2宫缩情况子宫异常收缩或强直收缩，急产，或者催产素使用不当 3子宫血管异常开放宫颈裂伤

3、、子宫破裂、剖宫产、大月份流产钳刮术、以及胎盘早剥或前置胎盘 4死胎可使羊膜强度减弱，渗透性增强，易使部分羊水进人母体循环。死胎时间越长，越易诱发羊水栓塞 5其他过期妊娠、巨大儿、滞产等也可诱发羊水栓塞,临床表现 羊水栓塞发病多在分娩过程中或胎儿娩出的瞬间。根据病情缓急可分为两种类型。暴发型是以呼吸、循环系统症状为主，有的病人惊叫后数分钟内便死亡；而缓慢型的呼吸与循环症状不明显，或经抢救后迅速转入血液不凝及休克状态。羊水栓塞在临床方面的表现分别在三个不同阶段反映出来。,（一）肺动脉高压阶段 主要表现为呼吸、循环功能障碍。破膜后发生寒战、烦躁不安、呕吐、出冷汗、干咳等前驱症状，随之呼吸困难、咳嗽

4、、吐粉红色泡沫状或血丝状痰液，有的病人甚至抽搐，昏迷。此阶段病人体征可有四肢冰冷、紫绀、心率增快、脉细而弱、血压下降、肺部可闻及罗音。,（二）凝血障碍阶段 可有产后子宫弛缓，收缩不良，血液不凝以及流血不止，甚至全身性出血倾向，如粘膜、皮肤、胃肠道出血、血尿。,（三）器官损害阶段 因呼吸、循环发生障碍，全身器官均受累，而肾脏是最常受损的器官，因循环血量不足，加之组织缺氧，使肾血流量减少，肾微血管栓塞，肾脏缺血时间过长，引起肾组织损害，不仅少尿、血尿或无尿、也可发生急性肾功能衰竭。,三、诊断（一）临床表现 胎儿娩出前，病人以心、肺功能衰竭和中枢神经系统的严重缺氧所出现的症状；或者胎儿娩出后表现为原

5、因不明的血液不凝，产后出血甚至是与出血量不相符原因不明的休克，都应及时考虑可能发生革水栓塞。通常有四大主症：即呼吸窘迫、发钳、心血管虚脱和昏迷,（二）辅助检查 1X线摄片 由于羊水栓塞早期胸部X光片缺少特征性改变，对早期诊断意义不大。 2肺扫描静脉注入131碘或51铬的颗粒进行肺扫描，可见肺内出现灌注缺损。 3凝血功能测定 可测定血小板计数，凝血酶原时间，纤维蛋白原含量等。纤维蛋白原和血小板明显减少，D-二聚体明显增加。 4血液沉淀试验 取下腔静脉血或右心房血液35ml，离心沉淀放置后分三层，取上层清亮液涂片染色，镜检可见鳞状上皮细胞、绒毛等物质。,5痰液检查病人咳出的血丝状痰液进行染色，可查

6、找到羊水内含物质。 6血流动力学监测连续监测中心静脉压、肺动脉压、肺楔压、心排出量，依靠有关参数进行判断。 7心电图提示右心房及右心室扩大。S-T段下移、T波改变。 8尸检病人死后进行肺脏病理组织学的检查，可见胎儿羊水的有形成分，肺水肿和右心室显著扩大。,（三）鉴别诊断 1空气栓塞 常见于因子宫破裂，前置胎盘或者是宫腔内手术操作所致或加压输血输液时。起病缓慢，但也有突然发作。病人出现剧烈的胸痛、背痛、心前区闷压感。此时心前区超声多普勒可探测到杂音 2血栓性肺栓塞 常伴有下肢静脉曲张，下肢血栓性静脉炎。有急性胸痛、咳出血样痰、胸部可闻摩擦音，胸片可见肺部栓塞 3子痫 有明显的妊高征症状，高血压、

7、蛋白尿和全身水肿。而血压虽高，但休克发生较晚，也无羊水栓塞的四大征候群出现 4. 药物过敏 有应用特异性药物史,四、预防措施 （一）高度警惕 对高龄初产、经产、产力过强、早破水、羊水中含有胎便的产妇，应引起足够的重视，有可能诱发羊水栓塞（二）掌握指征 对剖宫产、破膜、宫颈扩张以及使用催产素等操作，应严格掌握指征 （三）大月份人流 先破膜，等羊水流净后再行钳刮术，此外钳刮之前尽量少用催产素（四）切忌在羊水过多处进行羊水穿刺。,五、急救处理 羊水栓塞的处理原则: 尽快排除子宫内容的同时抗过敏、抗休克、解除肺血管及支气管的痉挛，改善肺循环与心肺功能，纠正凝血功能障碍，防止肾功能衰竭，预防感染。,（一

8、）抗过敏 产妇分娩之前突然出现呛咳、寒战、呼吸困难、甚至紫绀，多为羊水有形成分进人母体血循环所致的过敏反应。可立即静注氢化可的松200400mg。,（二）控制呼吸，充分供氧 行气管内插管，进行持续呼气末正压机械通气，使呼吸道的压力保持在正压水平，减少肺内分流量，提高肺顺应性，增进肺血氧合作用，改善通气和换气功能。,（三）抗休克,1补充血容量 要尽早尽快在有关监测下进行扩容以补充血容量。除输注乳酸钠林格氏液与右旋糖酥外，还应进行成分输血 2血管活性药 当血容量基本补足，而血压仍不稳定时，可考虑选用血管活性药调节血管紧张度，提高动脉压。 3纠正酸中毒 选用碱性药物治疗，有利于改善代谢性酸中毒，以5

9、碳酸氢钠200250ml静脉点滴，以后可根据生化与动脉血气测定结果进行增补,（四）解除痉挛与肺动脉高压 肺血管与支气管的痉挛，可致肺动脉高压，继而给呼吸、循环方面带来一定不良后果，下列药物对缓解肺血管和支气管的痉挛，降低肺动脉高压是有益的。 1阿托品 应用051mg静注, 也可用654-2 1020mg静注。若病人出现烦躁,不安可选冬眠I号或安定控制症状。 2氨茶碱以250500mg加人10葡萄糖1020ml进行稀释静注 3罂粟碱用加人10葡萄糖20ml内稀释进行静注 4酚妥拉明用1020mg进行静脉点滴，有利于改善肺动脉高压 5消炎痛 Skerman报道消炎痛在实验与动物研究方面证实，对治疗

10、严重的肺动脉高压有效。,（五）控制心衰与肺水肿 肺循环受阻，静脉回心血量减少，引起心排出量降低，心肌收缩力减弱，心功能低下，不仅易发生心衰，也易出现肺水肿，常用治疗药物如下 1西地兰 用西地兰04mg稀释在10葡萄糖溶液20ml中缓慢静注，必要时可4一6h重复一次，但24h不应超过1.2mg，控制心力衰竭。 2三磷酸腺苷 用于营养心肌。三磷酸腺苷2040mg与辅酶AI00200U合用进行静脉点滴。 3治疗肺水肿 一旦病人出现肺水肿时，应严格控制输血、输液，可用速尿20一40mg静脉点滴，如加用于苄胺唑啉3mg静脉点滴效果更好。此外酌情选用吗啡、氨茶碱。,(六)纠正凝血功能障碍 羊水栓塞继续恶化

11、，可出现弥漫性血管内凝血，应采取如下治疗措施。 1肝素 早期使用肝素从理论上是正确的。肝素具有较强的抗凝作用，可阻止弥漫性血管内凝血的发展。使用肝素应在早期，最好是病人处在高凝阶段，一般在症状发生后l h使用为宜。肝素25mg加人5葡萄糖液100ml静脉点滴，以后根据出血情况、化验结果决定下次用量，一般在24h内使用肝素25一50mg基本有效也较安全。使用肝素同时应测定凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原含量等，以免发生因肝素使用过量所引起的出血副作用。若发现肝素过量可用鱼精蛋白20一25mg纠正。在使用肝素的同时，可辅以浓缩凝血酶Ill制剂增加肝素的抗凝作用。,2抗血小板凝集（l）低分子有旋糖

12、酥它可以较好地覆盖红细胞、血小板、血管内膜，对已损坏的血管处可阻止血小板聚集。中分子右旋糖研抗凝作用优于低分子右旋糖酥，一般输注5001000Iml为宜（2）潘生丁可给予100600mg的每日用量，进行静脉点滴，可抑制血小板聚集（3）阿斯匹林每次02505g，每日1一2次。阿斯匹林具有抑制血小板聚集作用,3凝血因子应用 包括输入新鲜血液、血浆、纤维蛋白原及有关凝血因子。 4抗纤溶药物 当弥漫性血管内凝血进人纤溶亢进时，可选用抗纤溶药物，如给予6一氨基已酸4一6g静脉点滴。此外可选用抗血纤溶芳酸、止血环酸进行抗纤溶治疗。,（七）防治肾功能衰竭 羊水栓塞发生后，经过肺动脉高压，心力衰竭、弥漫性血管内凝血等阶段后，继而常发生肾功能不全或肾功能衰竭。尿少时除补充血容量外，应给予甘露醇200ml输注，必要时给予速尿利尿。若血钾增高或出现尿毒症时，需进行透析治疗，解决肾功能衰竭问题。,（八）预防感染 宜选用广谱对肾脏又无损害的抗生素控制感染。,谢谢!,