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1、PICC技术PICC ？What ？定义：经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC），是一种利用特制的硅胶管经外周手臂静脉进行穿刺，导管尖端直达靠近心脏的大静脉，为患者提供中长期的静脉输液治疗的技术。PICC技术适用范围PICC广泛运用于肿瘤科、血液科、NICU、ICU。实施以下操作：1.肿瘤化疗2.成人术后肠外营养3.早产儿营养通路的建立4.静脉应用高渗、强酸、强碱、高浓度、刺激性药物5.需长期静脉输液、周边静脉状况不好目前中心静脉置管定位采用盲插法基于解剖学PICC导管头端最佳位置 上腔静脉下1/3段，靠近右心房交界处 （需垂直悬于上腔静脉中） 头端位于此处的好处： 血流量大，能确保药物迅速稀

2、释而不造成血管损伤。 并发症少，保障患者安全。PICC导管头端位置过浅与并发症的关系PICC导管头端位置过深与并发症的关系常用的导管头端定位辅助方法头端定位方法的原理解析 术后CXR定位及时的误差变异总结 心电图定位技术场地：只需普通病房人员：置管操作师和护士两人费用：仅使用监护及简易超声定位：动态定位，实时观察，同步操作精准度：目前的临床案例表现来看，心电定位的准确率极为接近X光法，比另两种要精准。腔内心电图定位技术国内外发展动态 目前国际上公认的临床可行的确定导管尖端位置的方法主要有： 术后X线胸部摄片 腔内心电图定位认为PICC置管后线定位检查是导管尖端定位的金标准。腔内心电图定位技术国

3、内外发展动态 但国外许多临床研究证实，常规术后X线胸部摄片并没有给临床带来更大帮助：1.术后X线胸部摄片只是置管完成后的最终确认，临床帮助有限，不具有可视化调管功能2.增加了操作时间3.增加了放射损伤和费用4.操作复杂，对医生的经验及操作要求高，检查结果也因判断者的不同而有较大差异5.若患者不能搬动而又缺乏床边X线机，则定位检查受限腔内心电图定位技术国内外发展动态 2002年Jones 等在介绍了检测导管尖端位置常用的几种方法，包括术中X线透视或术后X线胸部摄片、腔内ECG定位、常规或经食管超声心动图检查等，明确提出： 腔内ECG技术是一种最新被开发应用的可靠的导管尖端定位技术，通过ECG方法

4、判断导管尖端位置，简便、快速、准确率高，而且导管放置同时实时监测，随时调整。 同X线和超声监测相比易学，且花费最少。腔内心电图定位技术国内外发展动态 近年来，腔内ECG定位技术迅速成为国外顶级血管通路相关杂志的报道热点。在欧洲和美国腔内ECG定位技术均获得FDA批准，经过特殊培训的专业护士可以单独执行此操作且对患者没有任何附加医疗风险。目前我国卫生行业标准还是：建议采用胸部X线摄片进行PICC尖端定位与确认。腔内心电图定位技术国内外发展动态 临床现状以及相关文献显示，置管后X线胸片定位后约15%的导管需进行位置调整，这会延长置管时间、延迟开始治疗时间、增加放射损伤。为了避免置管中的导管异位发生

5、，减少置管后胸部X线摄片次数，国内许多学者已将腔内ECG定位技术成功运用于PICC置管中辅助定位，尽量在置管操作中保证导管尖端一次到位，避免置管后的反复X线胸片定位及导管反复调整。意大利GAVeCeLT研究中心临床验证2012-2013年协同8家医院实施，各类CVC临床成人患者1440名，儿童患者309名，通过术中腔内ECG vs 术后X射线。验证标准为：-CAJ=龙骨突下3厘米-上腔静脉下三分之一=龙骨突下1-3厘米-右心房上三分之一=龙骨突下3-5厘米 99.3%的患者成功置入导管 83%的患者置管位置与金标准X光定位无异 12.4%的患者置管位置与目标位置距离小于1cm，属可接受范围内。

6、结论：腔内ECG定位技术适用于91-93%的成年人和99%的儿童可行性：99%安全性：100%成人及儿童均没有与ECG法直接或间接的相关的并发症91-99%准确度（最大P值=CAJ）“实际”准确度99%（通过经食管超声心动图TEE验证）“标准”准确度91-98%（通过X射线验证）南京鼓楼医院心电图定位技术引进1.引进技术时间：2015年2月2.技术改进之处： 自然垂降生理盐水柱法取代手动推注生理盐水柱法。3.应用的例次数：合计共1323例次 4.可行性：心电引导成功率100% 5.安全性：技术实验无心律失常发生6.精确性：能够精确定位PICC尖端位置，一次到位率从88升至100%，置管后导管调

7、整率从20%下降至5%，且能引导导管尖端到达上腔静下1/3处，符合美国输液护士协会（INS）指南推荐的导管尖端最佳位置7.经济效益：避免了导管异位后重新调整再次胸片定位的放射损伤及经济成本8.可以应用于各类中心静脉导管：PICC、CVC、PORT等PICC置管心电定位优势总结只需普通病房即可操作，无需占用手术间。操作简便、快速，只需置管操作师和护士两个人即可操作。同X线和超声监测相比易学，且花费最少。置管过程中动态定位，实时观察，同步操作，随时调整。准确率高，极为接近X光法。能及时发现导管异位，提高PICC置管一次到位率，降低置管后导管调整率。PICC心电图定位理论与C100B产品优势理论基础

8、体表心电图（ECG）腔内心电图（IC-ECG）：将感知电极经外周血管置入心腔并贴放在心腔内某一部位后记录到的心脏电活动。将导联作为观察导联腔内电极头端为导管的开口处PICC置管心电定位判断依据：PICC导管头端在上腔静脉及心房中不同部位所感知到的心房除极波（P波）电压不同（即心电图上P波大小形态不同），根据P波的形态和振幅的改变即可反映PICC置管过程中的导管尖端位置。导管尖端的目标位置： 上腔静脉SVC下1/3与右心房交界处。导管尖端位于上腔静脉SVC以外静脉或刚入SVC时，IC-ECG所记录的P波与体表心电图无显著差异；当导管头端进入SVC，P波逐渐增大；当导管尖端到达SVC/RA交界处（

9、解剖位置） 时，P波达高峰；当导管尖端超过交界处进入右心房或到达下 腔静脉时，高峰P波回落和/或出现负向P波。心电图P波与导管尖端的位置关系心电图P波与导管尖端的位置关系上腔：下腔：PICC心电图定位操作要点穿刺安全，操作方便： PICC套件要好套件建议采用三向瓣膜，巴德、贝朗做的最专业超声只是穿刺辅助，无配置要求心电定位精准，直观：对心电监护要求高监护要精准实时，这是基本要求PICC成功与否最重要取决于最后的定位，而定位对心电要求高科曼比贝朗、巴德对心电的技术积累更丰富，心电做的更专业PICC操作对心电图要求高精准，波形清晰PICC要求心电图机级别的心电波形。传统监护采样率250Hz/通道，

10、心电图机为1000Hz/通道，波形清晰度提升四倍，对P波的描绘更清晰。实时同步PICC要求波形同步，实现实时定位。心电图机工作方式为预采样，没法满足定位需求抗干扰，对体内心电进行优化传统导联进入体内，遇到心电血流影响，杂波增多，有效心电难以捕捉C100B的优势1.心电图机级别的采样率，满足心电定位需求。2.32位高速ASIC芯片，使得如此高的采样率仍能同步输出，同步显示。3.专用的操作系统，心电波形更大，能清晰显示体表体内两道波形（体内波形比体表波形大几倍）。同时具有临床指导界面，简化心电定位操作，降低PICC操作门槛，方便经验不足的学习。4.专用的心电导联和滤波设计，可准确的采集体内心电波形

11、5.专门设计的216mm打印图纸，全面记录最终心电情况。C100是目前全行业做PICC唯一的专业心电系统C100B（PICC）专用心电图定位系统 C100B主机专用导联线一次性无菌鳄鱼钳导联线专用导联线与一次性无菌鳄鱼夹连接C100B（PICC） 五大技术优势1.心电图机级别的采样率（1000Hz），波形显示更清晰，满足心电定位需求。2.高速ASIC芯片（32位）：使得如此高的采样率仍能同步输出，同步显示。3.专用的操作系统：心电波形更大，能清晰显示体表体内两道波形（体内波形比体表波形大几倍）。同时具有临床指导界面，简化心电定位操作，降低PICC操作门槛，方便经验不足的学习。4.专用的心电导联

12、和滤波设计：可准确的采集体内心电波形，滤除杂波。5.专用的216mm打印模版：全面记录最终心电情况。所以，C100B（PICC）是实施PICC心电图尖端定位最专业的设备导管类型与引导方法不同类型导管 (IC-ECG) 引导方法腔内心电图引导方法首先要选择前端开口式导管还是三向瓣膜式导管三向瓣膜导管导丝接法前端开口式导丝接法盐水柱法输液器连接法盐水柱法注射器连接法盐水柱腔内心电图引导技术盐水柱腔内心电图引导技术手动推注盐水柱，存在三向瓣不宜被轻易或持续打开的情况，非持续均衡地注射造成水流断断续续地通过瓣膜，导致腔内心电图波形读取不连续。南京鼓楼医院袁玲团队创新性地采用了自动重力滴注模式的盐水柱（

13、高度60-100cm，滴数20滴/分左右）腔内心电图引导技术操作方法，建立了一种操作可控性好、简便实用的应用于三向瓣膜式PICC尖端实时定位的盐水柱腔内ECG技术，将操作中生理盐水用量降低84%，避免推注速度和摄入总量无法控制的缺陷，特别适合推广应用于新生儿及其他需严格控制入水量的人群使用。根据相关原理改进引导方法两种方法引导腔内ECG的效果比较C100B（PICC） 操作流程需PICC置管者超声评估血管， 选择置管静脉、确定导管型号体表预测置管长度判断体表ECG 超声引导置管腔内ECG引导定位见明显心房P波腔内ECG精确定位是固定导管记录、健康教育超声扫描颈锁骨区否超声引导置管X线胸片判断位

14、置是否正确是调整位置否黄色部分为C100B（PICC）的工作内容判断体表ECG 连接PICC专用导联线，获取体表ECG波形 待波形稳定后，（捕抓第一条体表心电波形）腔内ECG引导定位 H导联接上鳄鱼钳夹住导丝，边插入导管边观察体内心电波形，寻找尖锐的高大P波（与体表对比判断）。 此时可开启分析功能，软件分析提示目前导管位置，若置管尺寸超出进入上腔静脉的距离，而P波没有抬高，或智能分析没有报告进入上腔静脉，则导管异位。腔内ECG引导定位当P波达高峰后回落和（或）出现双向P波时判定导管进入心房。（捕抓第2条体内双向波波形）腔内ECG精确定位停止送管并回退（大概2cm，具体位置根据病人情况微调）至P波显示为正向的最高峰时判定导管位于CAJ。（捕抓第3条体内最佳位置心电波形）定位后报告打印最后打印心电图报告，记录波形，保存病例报告，方面医护人员随时调阅。