国家三级公立医院绩效考核操作手册2022版-194正式版.pdf
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1、 国家三级公立医院绩效考核操作手册国家三级公立医院绩效考核操作手册 （2022 版）版） 国家卫生健康委三级公立医院 绩效考核工作领导小组 2022 年 3 月 前前 言言 为持续深入贯彻落实 国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见（国办发20194 号）要求，保证三级公立医院绩效考核工作规范化、 标准化、 同质化， 通过现场调研、会议座谈、 平台反馈、 自评报告等多渠道搜集相关单位意见建议。在国家三级公立医院绩效考核操作手册（2020 修订版） （以下简称操作手册（2020 修订版）的基础上，结合最新政策文件， 组织专家研究， 并在部分医院针对调整内容进行试填报后，修订形成国家三
2、级公立医院绩效考核操作手册（2022 版）。 一、修订原则 （一）稳定性。延续操作手册（2020 修订版）中明确的绩效考核范围、指标架构和顺序。指标名称、指标属性、计算公式、指标来源和指标导向等内容基本不变。 （二）统一性。为规范数据采集，统一指标说明、指标意义和相同数据的统计口径。 （三）准确性。确认有关指标定义、指标说明和指标意义中涉及的数字、 年份、 内容、 依据和脚注等， 以最新政策文件和 国家卫生健康统计调查制度为依据对其进行补充完善，保证权威性和准确性。 （四）简洁性。修订文字表述，将需要阐明的概念以脚注形式标注，使“指标说明”更直接清晰，便于使用者查找核对。 二、修订内容 （一）
3、增设或修订延伸指标。一是在指标 18-19 原有内容之上，增设对于基本药物处方使用品种数量占比的考核内容；在指标 21 原有内容之上，增设国家组织药品集中采购中选药品完成比例的考核内容；在指标 45 原有内容之上，增设感染性疾病科医师占比的考核内容。二是在指标 37 延伸指标基础上，剔除有关项后的医疗收入增幅。用于反映剔除散装中药饮片、小包装中药饮片、中药配方颗粒剂、医疗机构中药制剂、罕见病用药收入，长期处方产生的药品收入，以及纳入国家医保目录中谈判类药物收入后的医疗收入增幅情况，并将剔除项应用于指标 38-41。 （二）（二） 补充及补充及更新相关更新相关工作要求工作要求。 将最新规范性文件
4、作为指标统计依据，如加入关于印发公立医院高质量发展促进行动（2021-2025 年）的通知（国卫医发202127 号）、国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见（国办发 202118 号） 、 深入推广福建省三明市经验深化医药卫生体制改革的实施意见（国医改发20212 号）、国家卫生健康委关于印发三级医院评审标准 （2020 年版） 的通知 （国卫医发 202026 号）、2021 国家卫生健康统计调查制度等文件。涉及指标 1-3、8、10-13、17、20、22-24、28、31、33、37、42-43、46、48-49、53、55 共 24 个指标。 （三三）进一步明确指标内涵明确指标
5、内涵。 根据医院在填报中提出的相关问题，一是细化指标 42 的佐证资料清单；二是指标增 1 中分母由“同期耗材总收入”修订为“同期卫生材料收入”，并与医院执行的补充规定保持一致。三是根据工作情况，进一步细化指标说明，涉及指标 10、12、17-21、28、30-31、33、36-42、45-46、49-50、增 1 共 23 个； 更新或增加指标脚注， 涉及指标 1、 8、 10-12、 21、25-26、28、33-35、37、49 共 14 个；更新指标解释，涉及指标21、50、52 共 3 个；更新指标来源，涉及指标 21、28、30、37-41 共 8 个。 为使相关数据具有可比性，实
6、施动态监测，针对各省医疗服务价格调整、支付方式改革对考核指标产生较大影响的，需提供说明材料。除特殊说明外，本次考核的定量指标数据在既往基础上增加 2021 年度数据。各地应按照属地化原则加强数据质控，提升数据质量， 不断探索运用数据质量作为系数对指标结果进行调整的应用机制。 全国三级公立医院绩效考核既是一项开创性工作， 也是一项需要持续改进的工作。感谢来自各地的宝贵意见和建议，这些意见建议是完善操作手册的基础，更是扎实、高质量推进三级公立医院绩效考核工作的助力器。 三级公立中医医院绩效考核操作手册另行制定印发。 国家卫生健康委三级公立医院 绩效考核工作领导小组办公室 2022 年 3 月 目目
7、 录录 一、三级公立医院绩效评价指标框架 . 1 二、医疗质量相关指标 . 5 （一）功能定位（指标（一）功能定位（指标 1-7） . 5 1.门诊人次数与出院人次数比 . 5 2.下转患者人次数（门急诊、住院） . 7 3.日间手术占择期手术比例 . 10 4.出院患者手术占比 . 13 5.出院患者微创手术占比 . 15 6.出院患者四级手术比例 . 17 7.特需医疗服务占比 . 19 （二）质量安全（指标（二）质量安全（指标 8-15） . 22 8.手术患者并发症发生率 . 22 9.I 类切口手术部位感染率 . 24 10.单病种质量控制 . 26 11.大型医用设备检查阳性率 .
8、 29 12.大型医用设备维修保养及质量控制管理 . 32 13.通过国家室间质量评价的临床检验项目数 . 37 14.低风险组病例死亡率 . 40 15.优质护理服务病房覆盖率 . 42 （三）合理用药（指标（三）合理用药（指标 16-21） . 44 16.点评处方占处方总数的比例 . 44 17.抗菌药物使用强度（DDDs） . 47 18.门诊患者基本药物处方占比 . 50 19.住院患者基本药物使用率 . 54 20.基本药物采购品种数占比 . 56 21.国家组织药品集中采购中标药品使用比例 . 60 （四）服务流程（指标（四）服务流程（指标 22-24） . 63 22.门诊患者
9、平均预约诊疗率 . 63 23.门诊患者预约后平均等待时间 . 65 24.电子病历应用功能水平分级 . 67 三、运营效率相关指标 . 70 （五）资源效率（指标（五）资源效率（指标 25-26） . 70 25.每名执业医师日均住院工作负担 . 70 26.每百张病床药师人数 . 72 （六）收支结构（指标（六）收支结构（指标 27-36） . 74 27.门诊收入占医疗收入比例 . 74 28.门诊收入中来自医保基金的比例 . 76 29.住院收入占医疗收入比例 . 79 30.住院收入中来自医保基金的比例 . 80 31.医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比例 .
10、81 32.辅助用药收入占比 . 84 33.人员支出占业务支出比重 . 86 34.万元收入能耗支出 . 89 35.收支结余 . 91 36.资产负债率 . 93 （七）费用控制（指标（七）费用控制（指标 37-41） . 94 37.医疗收入增幅 . 94 38.门诊次均费用增幅 . 97 39.门诊次均药品费用增幅 . 99 40.住院次均费用增幅 . 101 41.住院次均药品费用增幅 . 103 （八）经济管理（指标（八）经济管理（指标 42-43） . 105 42.全面预算管理 . 105 43.规范设立总会计师 . 109 四、持续发展相关指标 . 111 （九）人员结构（指
11、标（九）人员结构（指标 44-46） . 111 44.卫生技术人员职称结构 . 111 45.麻醉、儿科、重症、病理、中医医师占比 . 113 46.医护比 . 116 （十）人才培养（指标（十）人才培养（指标 47-49） . 118 47.医院接受其他医院（尤其是对口支援医院、医联体内医院）进修并返回原医院独立工作人数占比 . 118 48.医院住院医师首次参加医师资格考试通过率 . 121 49.医院承担培养医学人才的工作成效 . 129 （十一）学科建设（指标（十一）学科建设（指标 50-51） . 135 50.每百名卫生技术人员科研项目经费 . 135 51.每百名卫生技术人员科
12、研成果转化金额 . 137 （十二）信用建设（指标（十二）信用建设（指标 52） . 139 52.公共信用综合评价等级 . 139 五、满意度评价相关指标 . 140 （十三）患者满意度（指标（十三）患者满意度（指标 53-54） . 140 53.门诊患者满意度 . 140 54.住院患者满意度 . 142 （十四）医务人员满意度（指标（十四）医务人员满意度（指标 55） . 143 55.医务人员满意度 . 143 六、新增指标 . 145 增 1：重点监控高值医用耗材收入占比 . 145 七、附件 . 147 附件 1 日间手术病种及术式目录 . 147 附件 2 大型医用设备配置许可
13、管理目录 . 172 附件 3 第一批国家重点监控合理用药药品目录 . 174 附件 4 第一批国家高值医用耗材重点治理清单 . 175 附件 5 三级公立医院绩效考核自评报告（参考提纲） 178 附件 6 三级公立医院绩效考核上报系统平台 . 183 附件 7 指标解释联系人 . 184 1 一、三级公立医院绩效评价指标框架 三级公立医院绩效考核指标体系中，包含一级指标 4 个、二级指标 14 个、三级指标 55 个（定量 50 个，定性 5 个）、新增指标 1 个。 2 三级公立医院绩效考核指标一览表三级公立医院绩效考核指标一览表 序号序号 相关指标相关指标 指标属性指标属性 指标导向指标
14、导向 1 门诊人次数与出院人次数比 定量 监测比较 2 下转患者人次数（门急诊、住院） 定量 逐步提高 3 日间手术占择期手术比例 定量 监测比较 4 出院患者手术占比 定量 逐步提高 5 出院患者微创手术占比 定量 逐步提高 6 出院患者四级手术比例 定量 逐步提高 7 特需医疗服务占比 定量 监测比较 8 手术患者并发症发生率 定量 逐步降低 9 I 类切口手术部位感染率 定量 逐步降低 10 单病种质量控制 定量 监测比较 逐步降低 11 大型医用设备检查阳性率 定量 监测比较 12 大型医用设备维修保养及质量控制管理 定性 监测比较 13 通过国家室间质量评价的临床检验项目数 定量 逐
15、步提高 14 低风险组病例死亡率 定量 逐步降低 15 优质护理服务病房覆盖率 定量 逐步提高 16 点评处方占处方总数的比例 定量 逐步提高 17 抗菌药物使用强度（DDDs） 定量 逐步降低 18 门诊患者基本药物处方占比 定量 逐步提高 19 住院患者基本药物使用率 定量 逐步提高 20 基本药物采购品种数占比 定量 逐步提高 21 国家组织药品集中采购中标药品使用比例 定量 逐步提高 22 门诊患者平均预约诊疗率 定量 逐步提高 3 序号序号 相关指标相关指标 指标属性指标属性 指标导向指标导向 23 门诊患者预约后平均等待时间 定量 逐步降低 24 电子病历应用功能水平分级 定性 逐
16、步提高 25 每名执业医师日均住院工作负担 定量 监测比较 26 每百张病床药师人数 定量 监测比较 27 门诊收入占医疗收入比例 定量 监测比较 28 门诊收入中来自医保基金的比例 定量 监测比较 29 住院收入占医疗收入比例 定量 监测比较 30 住院收入中来自医保基金的比例 定量 监测比较 31 医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比例 定量 逐步提高 32 辅助用药收入占比 定量 监测比较 33 人员支出占业务支出比重 定量 逐步提高 34 万元收入能耗支出 定量 逐步降低 35 收支结余 定量 监测比较 36 资产负债率 定量 监测比较 37 医疗收入增幅 定量 监
17、测比较 38 门诊次均费用增幅 定量 逐步降低 39 门诊次均药品费用增幅 定量 逐步降低 40 住院次均费用增幅 定量 逐步降低 41 住院次均药品费用增幅 定量 逐步降低 42 全面预算管理 定性 逐步完善 43 规范设立总会计师 定性 逐步完善 44 卫生技术人员职称结构 定量 监测比较 45 麻醉、儿科、重症、病理、中医医师占比 定量 逐步提高 46 医护比 定量 监测比较 4 序号序号 相关指标相关指标 指标属性指标属性 指标导向指标导向 47 医院接受其他医院 （尤其是对口支援医院、 医联体内医院）进修并返回原医院独立工作人数占比 定量 逐步提高 48 医院住院医师首次参加医师资格
18、考试通过率 定量 逐步提高 49 医院承担培养医学人才的工作成效 定量 逐步提高 50 每百名卫生技术人员科研项目经费 定量 逐步提高 51 每百名卫生技术人员科研成果转化金额 定量 逐步提高 52 公共信用综合评价等级 定性 监测比较 53 门诊患者满意度 定量 逐步提高 54 住院患者满意度 定量 逐步提高 55 医务人员满意度 定量 逐步提高 增 1 重点监控高值医用耗材收入占比 定量 监测比较 注：1.指标中加“”的为国家监测指标。 2.指标导向是指该指标应当发生变化的趋势，供各地结合实际确定指标分值时使用，各地可根据本地实际确定基准值或合理基准区间。 3. 增 1 为落实国务院办公厅
19、关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知（国办发201937 号）而增设指标。 5 二、医疗质量相关指标 医疗质量指标部分， 共有二级指标 4 个， 三级指标 24 个 （国家监测指标 10 个），其中定量指标 22 个，定性指标 2 个。 （一）功能定位（指标（一）功能定位（指标 1-7） 1.门诊人次数与出院人次数比门诊人次数与出院人次数比 【指标属性】【指标属性】定量指标 【计量单位】【计量单位】比值（X:1） 【指标定义】【指标定义】 考核年度门诊患者人次数与同期出院患者人次数之比。 【计算方法】【计算方法】 门诊人次数与出院人次数比门诊人次数与出院人次数比 =门诊患者人次数同期出院患者
20、人次数 【指标说明】【指标说明】 （1）分子1：门诊患者人次数仅以门诊挂号数统计，不包括急诊患者、健康体检者。 （2）分母：出院患者人次数是指出院人数，即考核年度内所有住院后出院的人数，包括医嘱离院、医嘱转其他医疗机构、非医嘱离院、死亡及其他人数2，不含家庭病床撤床人数。 1 1 参阅2021 国家卫生健康统计调查制度。 2 2 统计界定原则是（1）“死亡”包括已办住院手续后死亡者、未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。（2）“其他人数”指正常分娩和未产出院者、未治和住院经检查无病出院者、无并发症的人工流产或绝育手术出院者。 6 【指标意义】【指标意义】 依据 国务院办公厅关于印发全国医疗
21、卫生服务体系规划纲要（2015-2020 年）的通知（国办发201514 号）、国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见 （国办发201538 号）、 关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见（国卫体改发201589 号）、国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见 （国办发 2015 70 号） 、中共中央 国务院印发和国务院关于印发 “十三五” 深化医药卫生体制改革规划的通知 （国发201678 号）等文件精神，公立医院是我国医疗服务体系的主体，进一步完善和落实医保支付和医疗服务价格政策，调动三级公立医院参与分级诊疗的积极性和主动性， 引导三级公立医院收治疑难复杂和危
22、急重症患者，逐步下转常见病、多发病和疾病稳定期、恢复期患者。城市三级综合医院普通门诊就诊人次占比逐步降低。 【指标导向【指标导向】监测比较。 【指标来源】【指标来源】医院填报。 【指标解释】【指标解释】省级卫生健康委。 7 2.下转患者人次数（门急诊、住院）下转患者人次数（门急诊、住院） 【指标属性】【指标属性】定量指标 【计量单位】【计量单位】人次 【指标定义】【指标定义】 考核年度三级公立医院向二级医院或者基层医疗机构下转的患者人次数，包括门急诊、住院患者。 【计算方法】【计算方法】 下转患者人次数下转患者人次数 = 门急诊下转患者人次数 + 住院下转患者人次数 【指标说明】【指标说明】
23、（1）考核三级公立医院向医联体3内的二级医院、基层医疗机构下转患者情况。 （2）门急诊下转患者包括医联体患者登记系统中，三级医院向二级医院、基层医疗机构下转的患者。 （3）住院下转患者包括病案首页在“离院方式”选项中，填写“医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院”（代码为 3）的出院患者，及住院信息系统中查阅到的下转二级医院、基层医疗机 3 3 医联体： 是指由不同级别、 类别医疗机构之间， 通过纵向或横向协作形成的医疗机构联合组织。目前医联体主要有四种组织模式：一是医疗集团，在设区的市级以上城市，由三级公立医院或者业务能力较强的医院牵头，联合社区卫生服务机构、护理院、专业康复机构等，形成资源共享
24、、分工协作的管理模式。二是医疗共同体，以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理，与乡村一体化管理有效衔接。三是专科联盟，医疗机构之间以专科协作为纽带形成联合体。四是远程医疗协作网，由牵头单位与基层、偏远和欠发达地区医疗机构建立远程医疗服务网络。 8 构的出院患者。 （4）门急诊和住院下转患者人次数累加求和为医院下转患者人次数， 不包括出院患者在下级医院门诊复查以及三级医院间相互转诊的人次数。 【指标意义】【指标意义】 中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定（中发 19973 号）中首次提出建立双向转诊制度，国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（国办发2015
25、70 号）、国务院关于印发 “十三五” 深化医药卫生体制改革规划的通知 （国发201678 号）和国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见 （国办发 2017 32 号） 等一系列文件中提出，明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位， 控制三级医院普通门诊规模，支持和引导病人优先到基层医疗卫生机构就诊，由基层医疗卫生机构逐步承担公立医院的普通门诊、 稳定期和恢复期康复以及慢性病护理等服务。 2017 年， 全面启动多种形式的医联体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用，综合医改试点省份每个地市以及分级诊疗试点城市至少建成一个有明显成效的医联体。到 2020 年，所有二级公立医院和
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