急性心肌梗死病例讨论课件.pptx

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1、急性心肌梗死急性心肌梗死病例讨论病例讨论定义定义 急性心肌梗死（急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）是）是指由于冠状动脉急性狭窄或闭塞，指由于冠状动脉急性狭窄或闭塞，供血持续减少或终止，所产生的心供血持续减少或终止，所产生的心肌严重缺血和坏死。肌严重缺血和坏死。分为分为ST段抬高型心肌梗死和非段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死病理生理机制 是在冠状动脉粥样硬化的基础上，由于某些机械原因（如是在冠状动脉粥样硬化的基础上，由于某些机械原因（如高血压或冠脉痉挛等）诱发了易损性斑块的破裂和血栓形高血压或冠脉痉挛等）诱发了易损性斑块的破裂和

2、血栓形成，产生了急性冠状动脉严重狭窄或完全闭塞的结果。成，产生了急性冠状动脉严重狭窄或完全闭塞的结果。2022-5-133诱发因素诱发因素临床症状评估临床症状评估 判断患者是否发生，主要依靠三个方面：判断患者是否发生，主要依靠三个方面：临床表现临床表现心电图特征性改变心电图特征性改变血清心肌酶血清心肌酶学改变学改变2022-5-135临床表现临床表现1. 典型的临床表现：典型的临床表现：持续性心前区或胸骨后或剑突下出持续性心前区或胸骨后或剑突下出现难以忍受的压榨样剧烈疼痛，持续超过分钟；口现难以忍受的压榨样剧烈疼痛，持续超过分钟；口含硝酸甘油不能缓解，伴有出汗，面色苍白和恶心呕吐含硝酸甘油不能

3、缓解，伴有出汗，面色苍白和恶心呕吐可放射至左上肢尺侧，也可向两肩、两上肢、可放射至左上肢尺侧，也可向两肩、两上肢、 颈部、颈部、 颏部或两肩胛区放射。颏部或两肩胛区放射。2022-5-137临床表现临床表现 2.不典型的临床表现：不典型的临床表现：可表现为胃部，背部，左上肢可表现为胃部，背部，左上肢酸胀和不适，特别是某些老年或糖尿病患者发生酸胀和不适，特别是某些老年或糖尿病患者发生AMI时可时可无胸痛，仅有周身不适、疲乏等非特异性症状和恶心、无胸痛，仅有周身不适、疲乏等非特异性症状和恶心、呕吐呕吐 、出汗、面色苍白等体征。某些老年、出汗、面色苍白等体征。某些老年AMI患者可以患者可以急性左心衰

4、竭、高度房室传导阻滞急性左心衰竭、高度房室传导阻滞 、反复晕厥、反复晕厥 ，甚至心，甚至心源性休克为首发表现。源性休克为首发表现。2022-5-138心电图特征性改变心电图特征性改变1.宽而深的宽而深的Q波波(病理性病理性Q波波),在面向心肌坏死区的导联上出现在面向心肌坏死区的导联上出现。2. ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。导联上出现。3. T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。4. 心内膜下心肌梗死无病理性心内膜下心肌梗死无病理性Q波，有普遍性波，有普

5、遍性ST段下移，但段下移，但aVR导联导联ST段抬高。段抬高。2022-5-139心电图监测心电图监测急性急性心肌梗塞心肌梗塞的定位诊断：的定位诊断：前前间壁：间壁： V1 V3；局限局限前壁：前壁： V3-V5；前侧壁：前侧壁： V5-V7、aVL；广泛前壁广泛前壁 V1V6；下壁：下壁： 、aVF；高高侧壁：侧壁： 、aVF、 、aVL、V5、V8正后壁：正后壁： V7、V8、V9； 2022-5-13 10血清心肌酶显著增高血清心肌酶显著增高 肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（CK）在）在68小时小时开始升高，开始升高，24小时小时达最达最高峰。高峰。23日日下降至正常，特异性较强。下降至正常

6、，特异性较强。 肌酸磷酸激酶异构酶（肌酸磷酸激酶异构酶（CKMB）更具有特异性敏感性。）更具有特异性敏感性。 乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDH）在梗死后）在梗死后810小时开始上升，小时开始上升，35天达最高峰，约持续天达最高峰，约持续814日方恢复正常。日方恢复正常。 乳酸脱氢酶同功酶乳酸脱氢酶同功酶LDH1特异性较高。特异性较高。2022-5-1311血清心肌酶显著增高血清心肌酶显著增高肌钙蛋白（肌钙蛋白（cTnI） 在胸痛后在胸痛后 4-6 小时小时上升，上升， 12 小时达高峰，小时达高峰， 7 天后天后才恢复正常，才恢复正常，特异性强特异性强，是，是目前诊断目前诊断 AMI 诊的生化诊

7、的生化 金指标金指标 。 2022-5-1312AMI的血清心肌标志物及其检测时间的血清心肌标志物及其检测时间 项目项目 肌红蛋白肌红蛋白 肌钙蛋白肌钙蛋白 CK CK-MB AST cTnI cTnT cTnI cTnT 出现时间（出现时间（h） 1-2 2-4 2-4 6 3-4 6-12 100%敏感时间敏感时间(h) 4-8 8-12 8-12 8-12 峰值时间峰值时间(h) 4-8 10-24 10-24 24 10-24 24-48 持续时间持续时间(d) 0.5-1 5-10 5-14 3-4 2-4 检查 一、心电图。 二、超声心动图。 三、放射性核素检查。 四、心肌酶谱检查

8、。 五、冠状动脉造影。诊断诊断 AMI的诊断标准的诊断标准-必须至少具备以下必须至少具备以下3条标准中的条标准中的2条：条： 缺血性胸痛的临床病史；缺血性胸痛的临床病史； 心电图的动态演变；心电图的动态演变； 心肌坏死的血清标志物浓度的动态改变。心肌坏死的血清标志物浓度的动态改变。急性心肌梗死的院前急救急性心肌梗死的院前急救 停止任何主动活动或运动；立即舌下含服硝酸甘油片停止任何主动活动或运动；立即舌下含服硝酸甘油片（0.6mg），每），每5分钟可重复使用。若含服硝酸甘油分钟可重复使用。若含服硝酸甘油3片仍片仍然无效则应拨打急救电话，由急救中心派出配备有专业医然无效则应拨打急救电话，由急救中心

9、派出配备有专业医护人员、急救药品和除颤器等设备的救护车，将其运送到护人员、急救药品和除颤器等设备的救护车，将其运送到附近能提供附近能提供24小时心脏急救的医院。随同救护的医务人员小时心脏急救的医院。随同救护的医务人员必须掌握除颤和心肺复苏技术，应根据患者病史、查体和必须掌握除颤和心肺复苏技术，应根据患者病史、查体和心电图结果作出初步诊断和急救处理，包括持续心电图和心电图结果作出初步诊断和急救处理，包括持续心电图和血压监测、舌下含服硝酸甘油、吸氧、建立静脉通道和使血压监测、舌下含服硝酸甘油、吸氧、建立静脉通道和使用急救药物，必要时给与除颤治疗和心肺复苏。尽量识别用急救药物，必要时给与除颤治疗和心

10、肺复苏。尽量识别AMI高危患者如有低血压（高危患者如有低血压（SBP100bpm）、或有休克、肺水肿体征，直接送至有）、或有休克、肺水肿体征，直接送至有条件进行冠状动脉血运重建术医院。条件进行冠状动脉血运重建术医院。院内治疗院内治疗 ST段抬高或伴左束支传导阻滞的段抬高或伴左束支传导阻滞的AMI住院治疗住院治疗 1、一般治疗、一般治疗 与其诊断同时进行，重点是监测和预防与其诊断同时进行，重点是监测和预防AMI不良事件和并发症。不良事件和并发症。 监测：持续心电、血压和血氧饱和监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力

11、学异常和低氧血症。氧血症。 卧床休息：可降低心肌耗氧量、减少心肌损害卧床休息：可降低心肌耗氧量、减少心肌损害。对血流动力学稳定且无并发症的。对血流动力学稳定且无并发症的AMI患者一般卧床休息患者一般卧床休息1-3天，对病情不稳定极高危患者卧床时间应适当延长。天，对病情不稳定极高危患者卧床时间应适当延长。 建立静脉通道：保持给药途径畅通。建立静脉通道：保持给药途径畅通。 镇痛吸氧硝镇痛吸氧硝酸甘油阿司匹林酸甘油阿司匹林院内治疗院内治疗 2、再灌注治疗、再灌注治疗 一、溶栓：一、溶栓：2个或个或2个以上相邻导联个以上相邻导联ST段抬高，或提示段抬高，或提示AMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间病史伴

12、左束支传导阻滞，起病时间12小时小时,年龄年龄75岁。岁。对前壁心肌梗死、低血压（对前壁心肌梗死、低血压（SBP100bpm的患者治疗意义更大。的患者治疗意义更大。 溶栓剂：尿激酶：根据我国的几项大规模临床试验结果，溶栓剂：尿激酶：根据我国的几项大规模临床试验结果，目前建议剂量为目前建议剂量为150万单位左右，于万单位左右，于30分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注院内治疗院内治疗 二、介入治疗二、介入治疗 在在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的AMI患者，直接患者，直接PTCA可作为溶栓治疗的替代治疗，但是直接可作为溶栓治疗的替代治疗，但是直接P

13、TCA必须由有经验的术者和相关医务人员，在有适宜条必须由有经验的术者和相关医务人员，在有适宜条件的导管室于发病件的导管室于发病12小时内或虽超过小时内或虽超过12小时但缺血症状仍小时但缺血症状仍持续时，对梗死相关动脉进行持续时，对梗死相关动脉进行PTCA（ACC/AHA指南列为指南列为类适应证）类适应证）心肌梗塞的预防应首先坚持冠心病的一、二级预防：心肌梗塞的预防应首先坚持冠心病的一、二级预防： 一级预防又叫病因预防，是预防冠心病发生的根本预防措施一级预防又叫病因预防，是预防冠心病发生的根本预防措施，是对没有发生冠心病的人群，针对形成，是对没有发生冠心病的人群，针对形成 冠心病的危险因素冠心病

14、的危险因素及病因采取干预措施而进行的预防。及病因采取干预措施而进行的预防。 一级预防必须从幼一级预防必须从幼年开始，其预防内容包括：年开始，其预防内容包括： 控制血压。控制血压。 合理饮食合理饮食结构及热量摄入，避免超重。防治高血脂症，降低人群血脂结构及热量摄入，避免超重。防治高血脂症，降低人群血脂水平。水平。 戒烟。戒烟。 积极治疗糖尿病。积极治疗糖尿病。 饮用硬水饮用硬水。软水地区需补钙、镁。软水地区需补钙、镁。 避免长期精神紧张及过分激避免长期精神紧张及过分激动。动。 积极参加体育锻炼，每人可根据自己本人的特点选积极参加体育锻炼，每人可根据自己本人的特点选择一至两项有益的体育锻炼项目，坚

15、持长期锻炼下去。择一至两项有益的体育锻炼项目，坚持长期锻炼下去。 二级预防指已患有冠心病者，控制其发展和防止并发症，二级预防指已患有冠心病者，控制其发展和防止并发症，使其更好地康复。使其更好地康复。 二级预防要做到二级预防要做到“三早三早”，即早发现、早处理、早治疗。，即早发现、早处理、早治疗。 一级预防的所有措施，对于二级预防都十分重要。同时应一级预防的所有措施，对于二级预防都十分重要。同时应避免冠心病发作的诱因，如饱餐、大量饮酒、过劳、精神避免冠心病发作的诱因，如饱餐、大量饮酒、过劳、精神紧张、情绪激动、突然的寒冷刺激等，并定期接受预防性紧张、情绪激动、突然的寒冷刺激等，并定期接受预防性体

16、格检查。在上述方法效果不满意时，应在医生指导下选体格检查。在上述方法效果不满意时，应在医生指导下选用副作用小的扩冠脉药物、用副作用小的扩冠脉药物、-受体阻滞剂等，以防止冠心受体阻滞剂等，以防止冠心病的发作与发展。一旦有冠心病的急性发作，如严重的心病的发作与发展。一旦有冠心病的急性发作，如严重的心绞痛，应严格卧床休息，立即用扩冠药物，最好就地治疗绞痛，应严格卧床休息，立即用扩冠药物，最好就地治疗，待情况相对稳定后再送往医院。，待情况相对稳定后再送往医院。简要病史汇报：简要病史汇报：患者李军，男性，77岁。系“胸痛6小时余”入院。体格检查:BP:161/70mmHg，神志清楚，精神一般，胸廓正常，

17、两肺呼吸音清晰，心率65次/分，心律整齐，心音正常，各瓣膜区未及杂音，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，无腹部包块，肝脏未触及，脾脏未触及，肾脏未触及，肠鸣音正常，四肢正常，神经系统未见异常。辅助检查:2017-09-18我院心电图示：窦性心律，ST-T改变。入院后告病危，予以抗血小板，抗凝，扩冠，降低心肌耗氧，活血化瘀治疗，患者现胸闷、胸痛症状好转。 入院诊断：入院诊断： 1.冠心病急性心肌梗死心功能级(Killip分级) 2.高血压 3.2型糖尿病。辅助检查辅助检查 2017.09.18我院门诊心电图示：我院门诊心电图示：“窦性心律、下壁窦性心律、下壁ST段段抬高抬高”辅助检查辅助检查 9.18

18、 肌钙蛋白定量(急诊)(cTnl(急诊) 0.17 ng/ml 0-0.5 肌酸激酶同工酶(CK-MB) 23.9 U/L 25 磷酸肌酸激酶(CK) 177 U/L 190 9.19 肌钙蛋白(CTNI) 10.4 H 0-1.7 肌酸激酶同工酶(CK-MB) 135 HH u/L 0-25 乳酸脱氢酶(LDH) 538 H IU/L 119-229 9.21 乳酸脱氢酶(LDH) 489 H IU/L 119-229 肌酸激酶同工酶(CK-MB) 24 u/L 0-25 磷酸肌酸激酶(CK) 306 H IU/L 25-196 肌钙蛋白(CTNI) 3.7 H 0-1.7 项目名称项目名称

19、 结果结果 状态状态 单位单位 参考值参考值 谷草转氨酶(AST) 61 H IU/L 0-42 乳酸脱氢酶(LDH) 489 H IU/L 119-229 肌酸激酶同工酶(CK-MB) 24 u/L 0-25 -羟丁酸脱氢酶(HBDH) 470 H IU/L 72-182 磷酸肌酸激酶(CK) 306 H IU/L 25-196 肌钙蛋白(CTNI) 3.7 H 0-1.7 1.一级护理，低盐低脂饮食,告病危，持续吸氧、心电、血压监测。 2.予以抗血小板聚集，调脂，抗凝等治疗。 3.查血，粪常规，尿沉渣，肝肾功能血脂心肌酶电解质，凝血功能，并作传染病筛查。入院后主要医嘱病人住院后的病情演变及治疗与护理：病人住院后的病情演变及治疗与护理：主持人提出讨论问题主持人提出讨论问题1.该患者主要存在的护理问题及护理措施？该患者主要存在的护理问题及护理措施？ （ 陈影）陈影）2. 该患者可能会出现哪些并发症？（王利娟）该患者可能会出现哪些并发症？（王利娟）3.健康指导？（刘晓艳）健康指导？（刘晓艳）护理问题护理问题1： 护理目标：护理目标： 护理措施：护理措施： 护理评价：护理评价：护理问题护理问题2： 护理目标：护理目标： 护理措施：护理措施： 护理评价：护理评价：