病例讨论急性心梗患者的护理课件.pptx

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1、 病例讨论病例讨论急性心梗急性心梗患者的护理 主要内容主要内容1病 史 介绍23相 关 知 识问 题 讨 论n张玉芳 女 68岁 农民n主诉：突发胸闷3天，再发加重6h余入院n现病史：患者缘于3天前开始无明显诱因下出现胸闷不适，伴双肩部疼痛不适，伴大汗，恶心不适，持续4小时左右后稍缓解，就诊当地卫生院行静脉用药治疗后稍好转，未重视，6小时余前患者胸闷再发，持续部缓解，性质，部位同前，伴大汗，恶心不适，家人视其病重遂就诊我院，心电图检查示；窦性心律ST-T改变，逐拟急性心肌梗死收入我院。n既往史：高血压 糖尿病20余年长期胰岛素降糖nT36.4 P110次/分 R20次/分 BP149/82mm

2、Hg SPO2：95%n血糖Himmol/L n入院诊断：1、急性心肌梗死心功能二级 2、高血压 3、糖尿病 辅助检查项目项目结结 果果心电图窦性心律ST-T改变 乳酸脱氢酶596IU/L肌酸激酶同工酶143 肌钙蛋白38.838.8指尖血糖Himmol/L白蛋白35.135.1病情经过时间时间心率心率次次/分分呼呼吸吸次次/分分血压血压mmHgSPO2 %血血糖糖护理措施护理措施2019.1.2020:40971863/4096Hi遵医嘱给予吸氧，心电监护应用，胰岛素6u/h泵入*10h，告病危。20:481361981/5089Hi患者胸闷气喘明显，遵医嘱给予吗啡0.5ml(V)st,托拉

3、塞米5mg(V)st,乌拉地儿10mg/h*10h泵入，密切观察病情变化。21:17患者症状未见好转，遵医嘱给予喘定0.25mg静滴，继观。21:2410821138/8997患者在义务人员陪同下去往导管室拟行CAG+PCI术。 病情经过时间时间心率心率次次/分分呼吸呼吸次次/分分血压血压mmHgSPO2 %血糖血糖护理措施护理措施1.20 23:2911522112/67197Hi患者行CAG+PCI+IABP术现还回病房，遵医嘱继续给予吸氧，心电监护应用，停乌拉地尔泵，胰岛素6u/h*24h泵入，嘱其患者多饮水，右上肢和右下肢制动，患者伤口敷料清洁干燥，IABP妥善固定。23:321152

4、2106/6897患者小便不能自解，遵医嘱给予患者行保留导尿，引流出淡黄色小便800ml，并妥善固定。1.2102:0022112/7197患者血糖29.7mmol/l,遵医嘱改胰岛素2u/h*24h,患者恶心不适，遵医嘱给予胃复安10mg（M)st,继观病情变化。 病情经过时间时间心心率率次次/分分呼呼吸吸次次/分分血压血压mmHgSPO2 %血血糖糖mmol/l护理措施护理措施1.21 10:468420135/809712.5患者血糖12.5mmol/l,遵医嘱改胰岛素泵1u/h*24h泵入。18:558720133/799714.9 患者生命体征平稳，现拔出IABP导管。21:0087

5、19137/7998患者主诉大便不能自解，遵医嘱给予开塞露40ml纳肛。21:4510.7 患者血糖10.7mmol/l，遵医嘱暂停胰岛素泵。23:009019141/439715.3遵医嘱停胰岛素泵，停q1h血糖，改成五段血糖。暂停胰岛素泵以后五血糖变化时间时间min备注备注血糖血糖mmol/l1.22 07:00空腹19.709:40早餐后25.214:10中餐后25.0疾病相关知识急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）是指由于冠状动脉急性狭窄或闭塞，供血持续减少或终止，所产生的心肌严重缺血和坏死。分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死病理

6、生理机制 是在冠状动脉粥样硬化的基础上，由于某些机械原因（如高血压或冠脉痉挛等）诱发了易损性斑块的破裂和血栓形成，产生了急性冠状动脉严重狭窄或完全闭塞的结果。2022-5-1310临床症状评估 判断患者是否发生，主要依靠三个方面：临床表现心电图特征性改变血清心肌酶学改变2022-5-1311常见的诱因如下：1.过劳过劳过重的体力劳动，尤其是负重登楼，过度体育活动，连续紧张劳累等，都可使心脏负担加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病患者的冠状动脉已发生硬化、狭窄，不能充分扩张而造成心肌缺血。剧烈体力负荷也可诱发斑块破裂，导致急性心肌梗死。2.激动激动由于激动、紧张、愤怒等激烈的情绪变化诱发。3.暴饮

7、暴食暴饮暴食不少心肌梗死病例发生于暴饮暴食之后。进食大量含高脂肪高热量的食物后，血脂浓度突然升高，导致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠状动脉狭窄的基础上形成血栓，引起急性心肌梗死。4.寒冷刺激寒冷刺激突然的寒冷刺激可能诱发急性心肌梗死。因此，冠心病患者要十分注意防寒保暖，冬春寒冷季节是急性心肌梗死发病较高的原因之一。5.便秘便秘便秘在老年人当中十分常见。临床上，因便秘时用力屏气而导致心肌梗死的老年人并不少见。必须引起老年人足够的重视，要保持大便通畅。6.吸烟、大量饮酒吸烟、大量饮酒吸烟和大量饮酒可通过诱发冠状动脉痉挛及心肌耗氧量增加而诱发急性心肌梗死。临床表现临床表现 约半数以上的急性心肌

8、梗死患者，在起病前约半数以上的急性心肌梗死患者，在起病前12天或天或12周周有前驱症状，最常见的是原有的有前驱症状，最常见的是原有的心绞痛心绞痛加重，发作时间延长，或对硝酸加重，发作时间延长，或对硝酸甘油效果变差；或继往无甘油效果变差；或继往无心绞痛心绞痛者，突然出现长时间者，突然出现长时间心绞痛心绞痛。典型的心。典型的心肌梗死症状包括：肌梗死症状包括：1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感2.少数患者无疼痛一开始即表

9、现为少数患者无疼痛一开始即表现为休克休克或急性或急性心力衰竭心力衰竭。 3.部分患者疼痛位于上腹部可能误诊为部分患者疼痛位于上腹部可能误诊为胃穿孔胃穿孔、急性、急性胰腺炎胰腺炎等等急腹症急腹症；少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊。少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊。4.神志障碍可见于高龄患者。神志障碍可见于高龄患者。5.全身症状难以形容的不适、发热。全身症状难以形容的不适、发热。6.胃肠道症状表现恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死患者更常见。胃肠道症状表现恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死患者更常见。7.心律失常心律失常 见于见于75%95%患者，发生在起病的患者，发生在起

10、病的12周内，以周内，以24小时内小时内多见，前壁心肌梗死易发生室性多见，前壁心肌梗死易发生室性心律失常心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减，下壁心肌梗死易发生心率减慢、慢、房室传导阻滞房室传导阻滞。8.心力衰竭心力衰竭 主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内易发生，也可主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内易发生，也可在发病数日后发生，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。在发病数日后发生，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。9.低血压低血压、休克休克 急性心肌梗死时由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、出汗、血急性心肌梗死时由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、出汗、血容量不足、容量不足、心律失常心律失常

11、等可引起等可引起低血压低血压，大面积心肌梗死（梗死面积大于，大面积心肌梗死（梗死面积大于40%）时心排血量急剧减少，可引起）时心排血量急剧减少，可引起心源性休克心源性休克，收缩压，收缩压80mmHg，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量减少（面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量减少（20ml/h）。）。 临床表现临床表现心电图特征性改变1.宽而深的Q波(病理性Q波),在面向心肌坏死区的导联上出现。2. ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。3. T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。4. 心内膜下心肌梗死无病理性Q波，有

12、普遍性ST段下移，但aVR导联ST段抬高。2022-5-1314心电图监测急性心肌梗塞的定位诊断：前间壁： V1 V3；局限前壁： V3-V5；前侧壁： V5-V7、aVL广泛前壁 V1V6；下壁： 、aVF；高侧壁： 、aVF、 、aVL、V5、V8正后壁： V7、V8、V9； 15血清心肌酶显著增高 肌酸磷酸激酶（CK）在68小时开始升高，24小时达最高峰。23日下降至正常，特异性较强。 肌酸磷酸激酶异构酶（CKMB）更具有特异性敏感性。 乳酸脱氢酶（LDH）在梗死后810小时开始上升，35天达最高峰，约持续814日方恢复正常。 乳酸脱氢酶同功酶LDH1特异性较高。2022-5-1318血

13、清心肌酶显著增高肌钙蛋白（cTnI） 在胸痛后 4-6 小时上升， 12 小时达高峰， 7 天后才恢复正常，特异性强，是目前诊断 AMI 诊的生化 金指标 。 2022-5-1319AMI的血清心肌标志物及其检测时间 项目 肌红蛋白 肌钙蛋白 CK CK-MB AST cTnI cTnT cTnI cTnT 出现时间（h） 1-2 2-4 2-4 6 3-4 6-12 100%敏感时间(h) 4-8 8-12 8-12 8-12 峰值时间(h) 4-8 10-24 10-24 24 10-24 24-48 持续时间(d) 0.5-1 5-10 5-14 3-4 2-4 检查 一、心电图。 二、

14、超声心动图。 三、放射性核素检查。 四、心肌酶谱检查。 五、冠状动脉造影。诊断 AMI的诊断标准-必须至少具备以下3条标准中的2条： 缺血性胸痛的临床病史； 心电图的动态演变； 心肌坏死的血清标志物浓度的动态改变。 1.一级护理，低盐低脂饮食,告病危，持续吸氧、心电、血压监测。 2.予以抗血小板聚集，调脂，抗凝等治疗。 3.查血，粪常规，尿沉渣，肝肾功能血脂心肌酶电解质，凝血功能，并作传染病筛查。入院后主要医嘱入院后治疗院内治疗 ST段抬高和伴有左心衰AMI住院治疗 1一般治疗 与其诊断同时进行，重点是监测和预防AMI不良事件和并发症。 监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律

15、失常、血液动力学异常和低氧血症。 卧床休息：可降低心肌耗氧量、减少心肌损害。对血流动力学稳定且无并发症的AMI患者一般卧床休息1-3天，对病情不稳定极高危患者卧床时间应适当延长。 建立静脉通道：保持给药途径畅通。 降血糖吸氧CAG+PCI+IPAB术阿司匹林主持人提出讨论问题1.该患者主要存在的护理问题？ （ 齐幸运）2. 该患者可能会出现哪些并发症？（王利娟）3：作为一名心内科护士该如何护理该患者？（柳海燕）1.该患者主要存在的护理问题 （ 齐幸运） 疼痛：与术后伤口有关 活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关 有便秘的危险，与进食少、活动少、不习惯床上排便有关 焦虑与恐惧 ：与对疾病、手术及术

16、后经历感到恐惧 有感染的危险：与血糖代谢紊乱有关 潜在并发症：猝死、低血糖、出血2该患者可能会出现哪些并发症？（王利娟） 糖尿病足 低血糖、出血 酮症酸中毒、高血糖高渗状态 管道滑脱（尿管+IABP） 猝死 心力衰竭 便秘 血栓再形成 压疮形成 心脏骤停，心脏破裂，动脉夹层出血。3：作为一名心内科护士该如何护理该患者？（柳海燕）1）休息：给患者提供安静舒适的休息环境限制陪伴避免高声喧哗护理患肢：2）术后护理：指导患者多饮水2000-3000ml 24h,以便排造影剂，右上肢制动，右下肢制动，术后绝对卧床休息，拔出右上肢鞘管后患侧肢体继续制动24h,IABP拔出后，患侧肢体，继续制动2-3天，以

17、免血栓形成，观察患肢血运情况，伤口敷料情况。3）管道护理：妥善固定各管道，以防滑脱，扭曲，牵拉刺激伤口，加重疼痛4）饮食指导：起病4-12h内给予流质饮食，低塘低脂，提倡少量多餐。5）生命体征：给予吸氧，心电监护仪应用，密切观察血糖及血压，呼吸，心率变化，以及尿量变化3：作为一名心内科护士该如何护理该患者？（柳海燕）6）IABP护理：a.术侧肢体制动，防止管道滑脱，患者取平卧位，或太高30度，观察反搏效果。b:监测生命体征，观察尿量，观察术侧肢体感觉皮肤温度，动脉波动，每天评估导管置入处的伤口。c:若气囊内导管出现血液，提示球囊破裂，应拔出导管。d:IABP辅助期间观察患者心功能改善情况，及时调节血管活性药物的应用剂。e:遵医嘱逐渐减少反搏率7）血糖护理：指导患者使用胰岛素，合理饮食。爱在左，情在右，在生命的两旁，随时撒种，随时开花，将这一径长途点缀得花香弥漫，使得穿花拂叶的行人，踏着荆棘，不觉痛苦，有泪可挥，不觉悲凉！ -冰心THANK YOU感谢聆听，批评指导