泌尿系结石教案.docx

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1、精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -精品教学教案尿石症概论一、一般概况尿石症是肾、输尿管、膀胱及尿道等部位结石的统称，是泌尿系统的常见疾病之一。泌尿系结石多数原发于肾脏和膀胱，输尿管结石往往继发于肾结石，尿道结石往往是膀胱内结石随尿流冲出时梗阻所致。肾、输尿管结石与膀胱、尿道结石比约为5.5 6 1。尿石症的发生率男性高于女性，肾与输尿管结石 多见于 2040 岁的青壮年， 约占 70%左右，膀胱和尿道结石多发生在10 岁以下的儿童和50 岁以上的老年患者。尿石症引起尿路梗阻和感染后，对肾功能损害较大，尤以下尿路长期梗阻及孤立肾梗阻时，对全

2、身影响更为严峻，处理上也较复杂，严峻者可危及生命。尿石症在我国分布有肯定的区性，以广东、广西、云南、贵州、山东、湖南、江西及安徽省等的 区发生率较高（图6-24）。近年来有资料说明，膀胱结石的发生率已有明显下降，但上尿路结石的发生率却有上升趋势。二、病因（一）尿石形成机理尿石形成的机理比较复杂，至今尚未完全明白，目前认为尿石形成有二项基本要素：1尿内晶体饱和度：尿内含有形成结石的晶体，主要成分有磷酸盐、草酸盐、尿酸盐等，如这些晶体在尿液中饱和度过高，就易引起析出、沉淀、结聚，以致尿石形成。2晶体聚合抑制因子：尿内存在有晶体聚合抑制物质，如焦磷酸盐，枸橡酸、镁、多肽、尿素、粘多糖、透亮质酸，甘氨

3、聚糖等，这些抑制因子和晶体表面的某些特殊部位结合即可抑制晶体的再形成和 聚合。（二）尿石形成的诱发因素正常尿内晶体饱和度和晶体聚合抑制因子的活性两者处于平稳状态，一旦由于某种因素破坏了这种平稳，不论是前者饱和度过高，抑或是后者活性降低，均可引起尿内晶体聚合，导致尿石形成。以下因素对尿石的成因起有明显的诱发作用。1全身性因素新陈代谢紊乱：体内或肾内存在有某种代谢紊乱，可引起高血钙症、高尿钙症，如甲状旁腺功能亢进的病人，血钙增高，血磷降低，尿钙增高。痛风病人嘌呤代谢紊乱，血中尿酸增高，尿中尿酸排泄增多。特发性高尿钙症病人尿钙增高等等均可简单形成结石。饮食与养分：尿石的形成与饮食养分有肯定关系，膀胱

4、结石与养分的关系更为明显，主要是养分缺乏问题。据流行病学调查的结果，在发达的国家，肾结石发生率上升而膀胱结石的发病率降低，我国解放后，也显现了这样明显的趋势。长期卧床：骨折或截瘫的病人，长期卧床常可引起骨质脱钙，尿钙增加，同时由于尿液滞留、并发感染，尿中很简单形成尿石。生活环境：尿石在某些的区的多发，可能与的理、气候、水源及饮食习惯等因素有关。天气酷热、出汗多、尿液浓缩，水和饮食中含有过多的矿物质成分如草酸盐、尿酸盐等，易引起结石的发生。精神、性别、遗传因素：现代工业化社会中，高度职业紧急状态的人群结石发生率较高，可能与下丘脑垂体对尿浓缩及成分的调剂失常有关。女性尿石发生率远较男性为低，可能与

5、女性尿内枸椽酸浓度较高，有助于防止尿内结晶的聚合有关。尿石形成与遗传的关系比较明显的只有胱氨酸和尿酸结石，在大多数结石患者找不到遗传因素。2泌尿系统的局部因素：尿路感染：菌落、脓块、坏死组织等均可构成结石核心，细菌中特殊是变形杆菌、葡萄球菌等，有将尿素分解成氨的作用，从而使尿液硷化，有利于磷酸盐、碳酸盐的沉淀而形成结石。尿路慢性硬阻：尿道狭窄、前列腺增生症、动力性排尿功能障碍均可引起尿流不畅，尿液郁积可使晶体沉淀、聚合形成结石。异物：尿路内存留的异物，如长期留置的尿管，不吸取的手术缝线，戏谑患者自尿道外口放入可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - -

6、 - - - - -第 1 页，共 10 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -精品教学教案的异物等等，使成为尿液中晶体附着的核心而形成结石。三、尿石的理化性质尿石多是混合性结石，成分中以草酸盐、磷酸盐、尿酸盐为多见，其次为碳酸盐、胱氨酸、黄嘌呤等，但以其中一种成分为主。肉眼观看，草酸盐结石多为棕褐色，质坚硬，表面呈颗粒或刺状如桑椹，X 线不易透光。磷酸盐结石多为灰白色，质脆，表面较粗糙，常存在分层结构，有时随肾盂外形长成鹿角形结石， X 线亦不易透光。尿酸盐结石多为黄

7、色或棕黄色、质硬、表面光滑，园形或随园形，X 线常能透光。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结可显影。的可能。绝大部分结石含钙，约占尿石的90%以上， 95%左右的尿石，在经适当预备后所摄的X 线照片上四、病理生理泌尿系统结石引起的病理损害及病理生理转变主要有以下三种。（一）直接损害尿石可引起尿路粘膜充血、水肿、破溃、出血，结石长期的慢性刺激有时尚可引起尿路上皮癌变可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结（二）梗阻上尿路结石常造成尿流梗阻导致肾积水及输尿管扩张，损害肾组织及其功能。膀胱和尿道结石可引起排尿困难或尿潴留，久之也可引起双侧输尿管扩张、肾脏积水，损害肾功能。（三）

8、感染尿石对尿路上皮的直接损害多伴有感染，特殊是引起尿路梗阻时，感染就更易发生，感染严峻者可导致肾盂肾炎、肾积脓及肾四周炎。结石、梗阻和感染三者互为因果，促使病变进展。结石引起梗阻，梗阻诱发感染，感染又促成结石，加重梗阻，最终破坏肾组织，损害肾功能。五、预防（一）养成多饮水的习惯多饮水可稀释尿液，降低尿内晶体浓度，冲洗尿路，有利于预防结石形成及促使尿石排出，一般成人每日饮开水或磁化水2000 毫升以上，对预防结石有肯定意义。（二）解除尿路梗阻因素积极处理尿道狭窄、前列腺增生症等，以解除尿路梗阻。（三）积极治疗尿路感染（四）长期卧床病人，应勉励及帮忙多活动，借以削减骨质脱钙，增进尿流畅通。（五）调

9、剂尿液酸硷度依据尿石成分，调剂尿液酸碱度，可预防尿石复发，如尿酸盐、草酸盐结石在酸性尿中形成，磷酸盐、碳酸盐结石在碱性尿中形成。（六）防治代谢性疾病，如甲状旁腺功能亢进者应行手术治疗。（七）饮食调剂和药物预防依据结石的成分适当的调剂饮食，如草酸盐结石病人，宜少吃富含草酸的食物，如土豆、菠菜等，口服维生素 B6 ，可削减尿中草酸盐的排出，口服氧化镁，可增加尿中草酸盐的溶解度。磷酸盐结石病人宜低磷低钙饮食，口服氯化铵酸化尿液，有利于磷酸盐的溶解。尿酸盐结石的病人，宜少进含嘌呤丰富的食 物，如肝、肾及豆类，口服枸椽酸合剂或碳酸氢钠，碱化尿液，使尿液pH 保持在 6.5 以上。由于尿路结石病因复杂，结

10、石的高发生率及治疗后简单复发，仍是目前临床面临的挑战性难题之一。因此，在实行预防措施时应尽量虑患者个体可能的详细缘由，因人而异制定预防措施。肾及输尿管结石肾脏是大多数泌尿系统结石的原发部位，结石位于肾盏或肾盂中，输尿管结石多由肾脏移行而来，肾和输尿管结石单侧为多，双侧同时发生者约占10%。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 2 页，共 10 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -精品教学教案一、临

11、床表现主要症状是疼痛和血尿，极少数病人可长期无自觉症状，待显现肾积水或感染时才被发觉。（一）疼痛：大部分患者显现腰痛或腹部疼痛。较大的结石，在肾盂或肾盏内压迫、摩擦或引起 积水，多为患侧腰部钝痛或隐痛，常在活动后加重。较小的结石，在肾盂或输尿管内移动和刺激，引起平 滑肌痉挛而显现绞痛，这种绞痛常突然发生，疼痛猛烈，如刀割样，沿患侧输尿管向下腹部、外阴部和大腿内侧放射（图6-25）。有时患者伴有面色惨白、出冷汗、恶心、呕吐，严峻者显现脉弱而快、血压下降等症状。疼痛常阵发性发作，或可因某个动作疼痛突然终止或缓解，遗有腰、腹部隐痛。如输尿管末端结石， 尚可引起尿路刺激症状。疼痛以后，有的患者可从尿内

12、排出小的结石，对诊断有重要意义。（二）血尿：由于结石直接损耗肾和输尿管的粘膜，常在剧痛后显现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的严峻程度与损耗程度有关。（三）脓尿：肾和输尿管结石并发感染时尿中显现脓细胞，临床可显现高热、腰痛，有的病人被诊断为肾盂肾炎，作尿路X 线检查时才发觉结石。（四）其它：结石梗阻可引起肾积水，检查时能触到肿大的肾脏。肾区稍微外伤后可因体检时发觉肿大的肾脏而误诊为肾脏严峻创伤。结石同时堵塞两侧上尿路或孤立肾时，常发生肾功能不全，甚至无尿，有的病人尚可显现胃肠道症状，贫血等等。二、 诊断（一）病史和体检：病史中多有典型的肾绞痛和血尿，或曾从尿道排出过结石。查体可发觉患侧肾区有叩击痛，并

13、发感染、积水时叩击痛更为明显，肾积水较重者可触及肿大的肾脏，输尿管末端结石有时可经直肠或阴道指检触及。（二）化验检查：尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶，尿pH 在草酸盐及尿酸盐结石患者常为酸性。磷酸盐结石常为硷性。合并感染时尿中显现较多的脓细胞，尿细菌学培育常为阳性，计数大于10 万/ml 以上，并发急性感染及感染较重时，血常规检查可见白细胞总数及嗜中性粒细胞上升。多发性和复发性结石的病人，应测定血、尿的钙磷值、尿酸值等，以进一步明确结石的病因。（三） X 线检查： X 线检查是诊断肾及输尿管结石的重要方法，约95%以上的尿路结石可在X 线平片上显影。辅以排泄性或逆行性肾盂输尿管造影，可确

14、定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好、 区分来自尿路以外的钙化阴影、排除上尿路的其它病变、确定治疗方案以及治疗后结石部位、大小及数目的对比等都有重要价值。密度低或透光怀石，加以输尿管、肾盂充气造影，结石就显示更为清晰。（四）其它检查：B 超在结石部位可探及密集光点或光团，合并肾积水时可探到液平段。同位素肾图检查可见患侧尿路呈梗阻型图形。CT 扫描虽能也能诊断尿路结石，但不及X 平片和尿路造影片直观，且费用昂贵，一般不作常规检查。三、鉴别诊断右侧肾及输尿管上段结石须与胆石症、胆囊炎、胃及十二指肠溃疡病等鉴别。右侧输尿管结石易与阑尾炎相混淆，都应依据临床表现的特点加以区分（表62）

15、。表 1 上尿路结石与常见急腹症的鉴别病名病史腹痛部位腹痛性质腹部体征特点肾或输尿管结石突然发病，反复发作可有尿中排石史腰或下腹部可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 3 页，共 10 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -精品教学教案陈发性绞痛，向外阴部放射肾区叩击痛、下腹压痛，无腹部肌卫反应尿中有红细胞，X 线平片及尿路造影可见阳性结石影胆石症或胆道感染发病急，多有类似发作史，进油腻食物后发作或

16、加重右上腹部及剑突下连续性疼痛，阵发性发作，向右肩部放散莫非氏征阳性，有时可扪及肿大的胆囊白细胞计数上升，B 超可见胆囊内结石急性阑尾炎转移性右下腹疼痛右下腹部连续性疼痛，逐步加重右下腹阑尾点压痛，反跳痛，腹肌紧急体温轻度上升，白细胞计数上升胃十二指肠溃疡急性穿孔突然发病，过去有溃疡病史 开头在上腹部，很快波及全腹连续性刀割样疼上腹部板样强直，全腹压痛，反跳痛，肝浊音界消逝。X 线腹部透视可见隔下游离气体急性胰腺炎突然发生，常在暴饮暴食之后，可有胆道疾病史上腹偏左，可向全腹漫延连续性剧痛，向腰背部放散上腹压痛，可有腹肌紧急血尿淀粉酶值上升，白细胞总数增高X 线平片上显示的阳性结石影需鉴别是右肾

17、结石抑或是胆囊结石，可摄侧位片，阴影位于脊椎前缘之后者为肾结石（6-26）。肾结石有时易与肾结核钙化灶相混淆，肾盂造影可资鉴别。输尿管结石需与腹腔淋巴结钙化阴影、肠内容物、盆腔静脉石、骨岛等进行鉴别，逆行输尿管插管及造影可分辩结石是否位 于输尿管内。图 6-26 肾结石 X 线侧位平片四、治疗肾及输尿管结石的治疗要依据结石大小、部位、数目、外形、一侧或两侧，有无尿流梗阻、伴发感染、肾功能受损程度、全身情形以及治疗条件等进行详细分析，全面考虑。但当绞痛发作时，第一应当使症状缓解，而后再挑选治疗方案。（一）肾绞痛的处理1解痉止痛：常用药物为杜冷丁及阿托品，用阿托品0.5 毫克及杜冷丁50100 毫

18、克肌肉注射，口服颠茄片 16 毫克，一天三次。2指压止痛：用拇指压向患侧骶棘肌外缘、第三腰椎横突处，可收到止痛或缓解疼痛的成效。3皮肤过敏区局部封闭：先用大头针在患侧腰部试出皮肤过敏区，然后用0.5%奴夫卡因 20 毫升作过敏区皮内及皮下浸润封闭，有时可收到明显的止痛成效。4针刺疗法：取穴肾俞、志室、三阴交等，采纳强刺激手法，或0.5%奴夫卡因2 毫升作穴位内封闭。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 4 页，共 10 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word

19、精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -精品教学教案二非手术疗法非手术疗法一般适合于结石直径小于1 厘米、周边光滑、无明显尿流梗阻及感染者，对某些临床上不引起症状的肾内较大鹿角形结石，亦可暂行非手术处理。1. 大量饮水：大量饮用开水或磁化水，不仅增加尿量起到冲洗尿路、促进结石向下移动的作用，而且仍可稀释尿液削减晶体沉淀。2. 中草药治疗：常用药物有金钱草、海金沙、瞿麦、扁畜、车前子、木通、滑石、鸡内金、石苇等可随症加减。3. 针刺方法：针刺或电针肾俞、膀胱俞、三阴交、足三里、水道、天枢等可增加肾盂、输尿管的蠕动，有利于结石的排出。4. 常常作跳动活动，或对肾下盏内结石行倒立

20、体位及拍击活动，也有利于结石的排出。5其它：对尿培育有细菌感染者，选用敏锐染物积极抗感染，对体内存在代谢紊乱者，应积极治疗原发疾病以及调理尿的酸碱度等等。（三）体外冲击波碎石自从 1980 年首次应用体外冲击波治疗肾结石取得胜利以来，这一方法进展快速，在上尿路结石中的治疗作用已得到普遍承认。对详细病人的治疗，应依据患者年龄、结石大小、部位等，采纳相应的碎石参数及帮助措施，以获得中意成效。以往的经皮穿刺肾取石或碎石术几乎已被这一方法所取代。（四）手术疗法结石引起尿流梗阻已影响肾功能、或经非手术疗法无效，无体外冲击波碎石条件者，应考虑手术治疗。原就上对双侧肾结石先取手术简便安全的一侧。一侧肾结石，

21、另一侧输尿管结石，先取输尿管结石。双侧输尿管结石先取肾积水严峻的一侧。对有严峻梗阻、全身虚弱不宜行较复杂的取石手术者，可先行肾 造瘘。术前预备：术前必需明白双侧肾功能情形，有感染者先用抗菌素掌握感染。输尿管结石患者在进手术室前或在手术台上术前摄尿路平片作结石的最终定位。手术方式：依据结石大小、外形和部位不同，常用的有以下几种手术方式：1肾盂或肾窦切开取石术：切开肾盂、取出结石，鹿角状结石或肾盏结石，有时须作肾窦内肾盂肾盏切开取石。2肾实质切开取石术：肾结石较大，不能经肾窦切开取石者，需切开肾实质取石。3肾部分切除术：适用于肾一极多发性结石（多在肾下极），或位于扩张而引流不畅的肾盏内，可将肾一极

22、或肾盏连同结石一并切除。4肾切除术：一侧肾结石并有严峻肾积水或肾积脓，已使肾功能严峻受损或丢失功能，而对侧肾功能良好者，可行切除患肾。5输尿管切开取石术：输尿管结石直径大于1 厘米或结石嵌顿引起尿流梗阻或感染，经非手术疗法无效者可行输尿管切开取石术。6套石术：输尿管中下段结石直径小于0.6 厘米，可试行经膀胱镜用特制的套篮或导管套取（图6-27， 6-28）。图 6-27 经膀胱镜输尿管套石术图 6-28 多环输尿管导管套石术膀胱结石膀胱结石多在膀胱内形成，少数自上尿路移行而来。膀胱结石有的区性， 多见于 10 岁以下的男孩，似与养分有关。近年来，随着我国人民生活水平的不断提高，膀胱结石的发病

23、率已有削减趋势。老年人膀胱结石常为前列腺增生症的并发症。一、临床表现：主要表现为尿路刺激症状，如尿频、尿急和终未性排尿疼痛，尿流突然中断伴猛烈疼痛且放射至会阴部或阴茎头，转变体位后又能连续排尿或重复显现尿流中断。患儿每当排尿时啼哭不止，用手牵拉阴可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 5 页，共 10 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -精品教学教案茎，结石损耗膀胱粘膜可引起终未血尿，合并感染时显现

24、脓尿。二、诊断：依据典型病史和症状，较大或较多的结石常在排尿后，行双合诊可在直肠或阴道中触及，用金属探条经尿道在膀胱内可产生金属磨擦及碰击感，膀胱区摄 X 线平片多能显示结石阴影， B 超检查可探及膀胱内结石声影，膀胱镜检查可以确定有无结石、结石大小、外形、数目，而且仍能发觉 X 线透光的阴性结石以及其它病变，如膀胱炎，前列腺增生、膀胱憩室等。三、治疗小的结石可经尿道自行排出，较大结石不能自行排出者可行膀胱内碎石术。碎石方法有体外冲击波碎石及液电冲击碎石、超声波石及碎石钳碎石（图 6-29）。较大结石且无碎石设备者可行耻骨上膀胱切开取石术，对合并有膀胱感染者，应同时积极治疗炎症。图 6-29

25、膀胱内碎石尿道结石尿道结石绝大多数来自膀胱和肾脏的结石，少数原发于尿道内的结石就常继发于尿道狭窄或尿道可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结憩室。一、临床表现：主要症状有尿痛和排尿困难。排尿时显现疼痛，前尿道结石疼痛局限在结石停留处，后尿道结石可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结疼痛可放散至阴茎头或会阴部。尿道结石常堵塞尿道引起排尿困难，尿线变细、滴沥、甚至急性尿潴留。有时显现血尿，合并感染时可显现膀胱刺激症状及脓尿。二、诊断后尿道结石可经直肠指检触及，前尿道结石可直接沿尿道体表处扪及，用尿道探条经尿道探查时可有摩擦音及碰击感。X 线平片可明确结石部位、大小及数目。尿道造

26、影更能明确结石与尿道的关系，特殊对尿道憩室内的结石诊断更有帮忙。三、治疗舟状窝内结石小的可用镊子取出，大的不能通过尿道外口者可将结石钳碎或经麻醉后切开尿道外口后取出。前尿道结石可在麻醉下于结石近侧压紧尿道，从尿道外口注入液体石腊，用钩针钩取，如不能取出，用金属探条将结石推回到尿道球部，行尿道切开取石，但应防止在阴茎部切开尿道取石，以免发生尿道狭窄或尿道瘘。后尿道结石需在麻醉下用金属探条将结石推回膀胱，再按膀胱结石处理。尿道憩室合并结石时，应将结石取出的同时切除憩室。尿道结石合并尿道及尿道四周感染时，应先行膀胱造瘘，尿流改道，待感染掌握后再行尿道内取石术。结石治疗的留意事项1.双侧上尿路结石的处

27、理原就双侧上尿路同时存在结石约占结石患者的15，传统的治疗方法一般是对两侧结石进行分期手术治疗，随着体外碎石、腔内碎石设备的更新与泌尿外科微创技术的进步，对于部分一般状况较好、结石清除相对简单的上尿路结石患者，可以同期微创手术治疗双侧上尿路结石。双侧上尿路结石的治疗原就为：双侧输尿管结石，假如总肾功能正常或处于肾功能不全代偿期，血 肌酐值 1780mol L，先处理梗阻严峻一侧的结石。假如总肾功能较差，处于氮质血症或尿毒症期，先治疗肾功能较好一侧的结石，条件答应，可同时行对侧经皮肾穿刺造瘘，或同时处理双侧结石。双侧输尿管结石的客观情形相像，先处理主观症状较重或技术上简单处理的一侧结石。一侧输尿

28、管结石，另一 侧肾结石，先处理输尿管结石，处理过程中建议参考总肾功能、分肾功能与患者一般情形。双侧肾结石，可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 6 页，共 10 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -精品教学教案一般先治疗简单处理且安全的一侧，假如肾功能处于氮质血症或尿毒症期，梗阻严峻，建议先行经皮肾穿刺造瘘，待肾功能与患者一般情形改善后再处理结石。孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性梗阻性无尿，

29、只要患者情形许可，应准时外科处理，如不能耐受手术，应积极试行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，待患者一般情形好转后再挑选适当治疗方法。对于肾功能处于尿毒症期，并有水电解质和酸碱平稳紊乱的患者，建议先行血液透析，尽快订正其内环境的紊乱，并同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，引流肾脏，待病情稳固后再处理结石。2合并尿路感染的结石的处理原就由于结石使尿液淤滞易并发感染，同时结石作为异物促进感染的发生，感染可加速结石的增长和肾实质的损害，两者形成恶性循环，对肾功能造成严峻破坏，在未去除结石之前感染不易掌握，严峻者可并发菌血症或脓毒血症，甚至危及生命。全部结石患者都必需进行菌尿检查，必要时行尿培育。

30、当菌尿试验阳性，或者尿培育提示细菌生长，或者怀疑细菌感染时，在取石之前应当使用抗生素治疗，对于梗阻表现明显、集合系统有感染的结石患者，需进行置入输尿管支架管或经皮肾穿刺造瘘术等处理。上尿路结石梗阻并发感染、特殊是急性炎症期的患者不宜碎石，否就易发生炎症扩散甚至显现脓毒血症，必需先掌握感染，而此类患者单用抗生素治疗又难以奏效，此时亦不易行输尿管镜取石。通过经皮肾微穿刺造瘘准时行梗阻以上尿路引流可减轻炎症，使感染易于掌握，防止感染及梗阻造成肾功能的进一步损害。经皮肾微穿刺造瘘术的应用扩大了体外冲击波碎石及腔镜取石的适应证，可削减并发症，提高胜利率，两者合并应用是上尿路结石梗阻伴感染的抱负治疗方法。

31、结石并发尿路真菌感染是临床治疗的难点，常见于广谱抗生素使用时间过长。显现尿路真菌感染时，应积极应用敏锐的抗真菌药物。但是，全身应用抗真菌药物毒副作用大，可能加重肾功能的损害，采纳局部灌注抗真菌药治疗上尿路结石并发真菌感染是掌握真菌感染的好方法。3残石碎片的处理残石碎片常见于ESWL 术后，也可见于PNL 、URS 术以及复杂性肾结石开放取石术后，最多见于下组肾盏。结石不论大小，经ESWL 治疗后都有可能形成残石碎片。结石残余物的直径 不超过 4mm，定义为残余碎片，大于或者等于5mm 的结石就称为残余结石。残石碎片可导致血尿、疼痛、感染、输尿管梗阻及肾积水等并发症的发生。无症状的肾脏残余结石增

32、加了结石复发的风险，残石可以为新结石的形成供应核心。感染性结石的患者在进行治疗后，如伴有结石残留，就结石复发的可能性更大。对于无症状、石块不能自行排除的患者，应当依据结石情形进行相应的处理。有症状的患者，应积极解除结石梗阻，妥当处理可能显现的问题。同时应实行必要的治疗措施以排除症状。有残余碎片或残余结石的患者应定期随访以确定其致病因素，并进行适当的预防。关于 “无临床意义的残石碎片”CIRF的定义存在许多争辩。对伴有残余结石碎片的患者，长期随访研 究说明：随着时间延长，残片逐步增大，结石复发率增加，部分患者需重复进行取石治疗。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选

33、- - - - - - - - - -第 7 页，共 10 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -精品教学教案对下组肾盏存在结石或碎片且功能丢失的患者，下极肾部分切除术可以作为治疗挑选之一。对于上、中组肾盏的结石，可采纳输尿管软镜直接碎石。经皮化学溶石主要适用于含有磷酸镁铵、碳酸盐、尿酸及胱氨酸和磷酸氢钙的结石。对于残余结石直径大于20mm300mm2 的患者，可采纳ESWL 或 PNL 治疗，在行ESWL 前，举荐置人双 J 管，可以削减结石在输尿管的积累，防止显现石

34、街。残石碎片的举荐治疗见表-10。4石街的治疗石街为大量碎石在输尿管与男性尿道内积累没有准时排出，积累形成石街，阻碍尿液排出，以输尿管石街为多见。输尿管石街形成的缘由有：一次粉碎结石过多。结石未能粉碎为很小的碎片。两次碎石间隔时间太短。输尿管有炎症、息肉、狭窄和结石等梗阻。碎石后患者过早大量活动。ESWL 引起肾功能损害，排出碎石块的动力减弱。ESWL 术后综合治疗关注不够。假如石街形成3 周后不准时处理，肾功能复原将会受到影响。假如石街完全堵塞输尿管，6 周后肾功能将会完全丢失。在对较大的肾结石进行ESWL 之前常规放置双J 管，石街的发生率大为降低。对于有感染迹象的患者，赐予抗生素治疗，并

35、尽早予以充分引流。通过经皮肾穿刺造瘘术放置造瘘管通常能使结石碎片排出。对于输尿管远端的石街，可以用输尿管镜碎石以便将其最前端的结石击碎。URS 治疗为主，联合ESWL 、PNL是治疗复杂性输尿管石街的好方法。石街的举荐治疗方案见表-1。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 8 页，共 10 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -精品教学教案5妊娠合并结石的治疗妊娠合并尿路结石较少见，发病率小于0 1

36、，其中，妊娠中、晚期合并泌尿系结石较妊娠早期者多见。妊娠合并结石的临床表现主要有腰腹部疼痛、恶心呕吐、膀胱刺激征、肉眼血尿和发热等，与非妊娠期症状相像，且多以肾绞痛就诊。鉴于 X 线对胎儿的致畸等影响，妊娠合并结石患者禁用放射线包括CT 检查。 MRI 检查对肾衰竭患者以及胎儿是安全的，特殊是结石引起的肾积水，采纳磁共振泌尿系水成像MRU 能清晰的显示扩张的集合系统，能明确显示梗阻部位。B 超对结石的诊断精确率高且对胎儿无损害，可反复应用，为首选的方法。通过 B 超和尿常规检查结合临床表现诊断泌尿系结石并不困难。妊娠合并结石首选保守治疗，应依据结石的大小、梗阻的部位、是否存在着感染、有无肾实质

37、损害以及临床症状来确定治疗方法。原就上对于结石较小、没有引起严峻肾功能损害者，采纳综合排石治疗，包括多饮水、适当增加活动量、输液利尿、解痉、止痛和抗感染等措施促进排石。对于妊娠的结石患者，保持尿流通畅是治疗的主要目的。通过局麻下经皮肾穿刺造瘘术、置入双J 管或输尿管支架等方法引流尿液，可帮助结石排出或为以后治疗结石争取时间。妊娠期间麻醉和手术的危急很难评估，妊娠前3 个月 早期 全麻会导致畸胎的几率增加，但是，一般认为这种机会很小。提倡局麻下留置输尿管支架， 建议每月更换1 次支架管以防结石形成被覆于支架管。肾积水并感染积液者，妊娠 22 周可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习

38、资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 9 页，共 10 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -精品教学教案前在局麻及 B 超引导下进行经皮肾造瘘术为正确挑选，引流的同时尚可进行细菌培育以指导治疗。与留置输尿管支架管一样，经皮肾穿刺造瘘也可防止在妊娠期进行对妊娠影响较大的碎石和取石治疗。约 30的患者因保守治疗失败或结石梗阻而并发严峻感染、急性肾衰竭而最终需要手术治疗。妊娠合并结石不宜进行 ESWL、PNL 与 URS 治疗。但亦有报道对妊娠合并结石患者进行手术，包括经皮肾穿刺造瘘术、置入双J 管或输尿管支架、脓肾切除术、肾盂输尿管切开取石术、输尿管镜取石或碎石甚至经皮肾镜取石术。但是，假如术中显现并发症就极难处理，一般不提倡创伤较大的治疗方法。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 10 页，共 10 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载