病历质量管理规章制度.docx

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1、精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -医院病案质量治理规定为了进一步加强医院病案质量治理，健全病案质量治理体系，不断提高医务人员的业务水平，依据2021版黑龙江省病历书写规范的要求，结合我院现状就病案治理作出如下规定：一、病案质量治理实施全程监控（一）、医院病案治理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。业务院长医院病案治理委员会医务办护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士（二）、病案质量评审小组、质控小组1、院病案治理委员会下设院病案质量评审小组，

2、名单如下：罗川王立信周文军李静张立秋李玉华谢红艳李继敏刘强仲伟林于建敏曹丽萍崔学功张风艳谭红玉潘秀萍李兴顺梁春菊 何双莉于桂菊张俊杰王润艳胡淑芬2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 1 页，共 11 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结（三）、实行“病案质量三级治理制度”一级治理：各临床科室质控医师（主治医师以上职称）仔细检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、 重大手术

3、病例 甲类手术 应重点检查， 检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应仔细记录检查内容。二级治理：医务办、护理部及病案室负责检查出院病历，准时将 不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范畴内予以完善。三级治理：医务办负责定期组织病案质量检查，对现病历包括门诊病历 、出院病历进行评判，准时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。二、病历书写要求病历书写要客观、真实、精确、准时、完整。字迹清晰、表达精确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪

4、造、隐匿、销毁。（一）住院病历质量要求1、病历书写应入院后24 小时内完成。2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补 充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字。3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡争论记录、危重症争论记录及 会诊记录。4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结5、病人入院后， 必需于 24 小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，记于病程记录内。6、首次

5、病程应入院8 小时内完成 （抢救急危病人， 应在抢救终止后 6 小时内完成）。内容必需包括：病例特点、初步诊断、诊断依据并列出主要鉴别诊断、制定诊疗方案及施行的诊疗措施。7、上级医师查房记录：主治医师（或科主任）首次查房记录应当于患者入院48 小时内完成。 查房间隔时间视病情和诊疗情形确定，一般每周 2 次。副主任医师（或业务副院长）查房每周1-2次。内容要有对病史和体征的补充、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊治方案及更改诊治方案等。8、日常病程记录包括病情变化、检查所见包括体检及相关帮助检查 、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗看法、治疗过程和成效。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记

6、录住院前三天每天记录 1 次，一级护理病人一般每天1 次、二级护理每三天1 次、三级护理每5-7天一次，重危病员和突然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有方案的进行检查，提出同意或修改看法并签字。9、科内或全院性会诊及疑难病症的争论，应做具体记录。请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。10 、手术病员的术前预备、术前争论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应具体的填入病程记录内或另附手术记录单。11 、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。12 、凡打算转诊、转科或转院的病员，经治医师必需书写较为具体的转诊、转科、

7、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最终由科主任审查签字。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结13 、沟通记录： 住院过程中一般不得少于三次，第一次为入院第2-3天、将诊断情形和拟实施检查、治疗方案与患者沟通，其次次为病情变化、 有特殊治疗 包括手术、 或患者欠费时， 第三次为出院时。如遇特殊情形，应准时记录。要有患者或其托付人应签字。各种知情同意书与患沟通后也要有患者或其托付人应签字。14 、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、成效、出院 时情形、出院后处理方案和随诊方案由经治医师书写，科主任检查签 字。死亡记录

8、除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡缘由由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病懂得剖的病员应有具体的病懂得剖记录及病理诊断。死亡病历争论也应做具体记录。（二）门诊病历质量要求1、一般项目： 门诊病历封面应具体填写病人姓名、性别、年龄（周岁）、具体住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。2、初诊病历（ 1）主诉：主要症状+症状（部位） +时间。（ 2）病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史） ;（ 3）体检：有一般项目、 阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。（ 4）其他：必需做的试验室检查、器械检查或会诊记录。（ 5）诊断：有诊断或初步诊断。 “待诊”者

9、应有进一步检查或建议。（ 6）处理：应正确准时。（ 7）对实施抢救的急诊病人，抢救终止后要立刻将血压、脉搏、呼吸、体温、意识状况、救治措施与抢救经过记录于病历上。对急诊 抢救无效死亡者，要记录参与抢救人员姓名、职称和职务，死亡时间、死亡缘由、死亡诊断要记录病历上，必要时病历交病案室储存。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结（ 8）凡门诊实行的小手术（包括人工流产）病历中要准时记录手术名称、方法、时间、术中、术后情形。3、复诊病历（ 1）要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不行用“病情同前”字样描述。（ 2）体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发觉。（ 3）补充的试验室检查和特殊

10、检查。（ 4）三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊看法、日期，并签名。4、医师签名：应签全名、并写明技术职称，字迹清晰。注：凡达不到上述要求者属不合格病历。三、病历质量评审及奖惩细就（一）、评审标准1、严格执行2021版黑龙江省病历书写规范及评分标准。2、实施病历质量单项拒绝，一项不达标即为乙级病历。另视缺陷情形，可定为丙级病历。见附件一 。（二）、门诊病历检查及奖惩规定1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。2、在检查过程中发觉门诊病历未书写完整或未书写者，每份病历扣科室 10 元，每漏项一处、扣责任医师2 元，每 5 处扣科主任5 元。每月抽查门诊医师病历各10 份，均书写规范、准时、

11、字迹清晰、内容完整、无漏项、涂改、刀刮现象，嘉奖门诊医师2 元，每 50 份达标，嘉奖科主任5 元。（三）、医技科室报告单检查及奖惩规定帮助检查报告单、能打印的一律打印，不能打印的、填写项目要可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结齐全无误，漏填或错填、每项扣报告者 2 元。报告单必需由相关执业医师亲自签名、 不能代签， 违者扣相关者 10 元。对要求开申请单的帮助检查、一律开申请单，否就相关科室拒绝出据报告。开具申请单及填写报告单一律使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔，需要复印的报告可使用蓝色圆珠笔。（四）、住院病历检查及奖惩规定医务办及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10 份，将评审

12、结果反馈给科主任或各科室质控小组。13 项核心制度不落实的病历，每项扣科室50 元。住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必需按病历书写规范的要求完成病历。（五）、终末病案评审规定每月抽查各专科终末病历比例为20 ，终末病历40份以下的科室抽 5 10份（其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术 病历、医患纠纷病历等必查）。各科室甲级病案率达90% 以上，不达标的科室， 将考核结果纳入科主任、科室考评， 并每份扣科室100元。对缺项、漏填、错填者，每处扣住院医师2 元。对刀刮、涂改者，每处扣住院医师20 元。每 5 处扣科主任5 元。缺沟通记录、 每次扣住院医师 5

13、元。核心制度落实、每缺一项扣住院医师5 元。对病历 96 分以上的（指大病历） 、每份嘉奖住院医师2 元、奖病历书写者1 元。每5 份嘉奖科主任5 元。入院记录（小病历） 、核心制度落实规范全面、医 患沟通准时、交待病情清晰精确、不漏项者，每份病历嘉奖2 元。经医疗质量评审小组检查发觉的丙级病历，每份扣相关科室300元，乙级病历每份扣相关科室100 元。当月病历质量检查所发觉的问题及奖惩情形见医院简报。六、优秀病案评展规定可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结每年进行一次全院优秀病案展评。1、评比程序：每月病案质量评审小组评出前5 名优秀病案，一年共累计60 份，再经院病案治理委员会

14、最终出10 份，进行全院展览、嘉奖。2、优秀病案评审标准（见附件二）。3、嘉奖：展评优秀病历10 份，分一、二、三等分别赐予嘉奖。七、出院病历回收、保管治理规定1、依据病历书写规范要求住院病案原就上永久储存。2、依据本院实际情形出院病历一周内上交医务办或护理部。每份病历超过期限1 日扣科室 2 元，依此累计到科室人员将病历送至病案 室为止。3、医务办及护理部检查后， 对不合格、 不完善病历退回相关科室。科室应准时修改并于3 日内送回病案室， 逾期不送者按延期病历处理。4、病案治理人员与各科室护士长交接出院病历，对不合格病历， 病案治理人员有权拒绝签收。对入库病历，发觉缺页及未质量评审的 病历，

15、每份扣病案治理人员2 元，各科室出院病历送病案室前必需码好大页（病案员按大页核对） ，否就每份扣科室10 元、质检护士 2 元。5、丢失病历每份扣相关责任人50 元，扣科室 300 元。病案室半年统计上报一次入院病人数及出院病历返回数，入院病人数-现住院人数= 出院人数如出院人数与出院病历返回数不符，所缺病历按丢失病历处理。八、关于病历首页填写的相关规定1、首页科主任签字栏：必需由科主任或科副主任审签，其他人员不能代签。发觉代签按有关规定惩罚。2、首页不能有空项，身份证号要照实填写，患者实在不能供应的要写明缘由，邮编不能供应的。写未供应，电话号码、进修医师等没可编辑资料 - - - 欢迎下载精

16、品名师归纳总结有的、要画“-”来表示。注：从即日起病案质量治理按此规定执行。附件一病案质量单项拒绝内容1、首页医疗信息未填写。2 、缺入院记录 实习医生所书写病历无上级医生审签视无住院病历 。3、血型或HBsAg、 HCV-Ab、 HIV-Ab书写错误。4、缺首次病程记录或首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据或鉴别诊断和诊疗方案。5、缺三级查房记录。6、缺手术记录（为丙级病历）。7、缺术前争论（甲类、新开展、重大或致残手术，病程中要有争论记录）及科主任或授权的上级医师签名确认。8、危重病例24小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。9、疑难或诊断未确定的病例72小时内缺科主任或副主

17、任医师以上人员查房记录。10 、缺死亡病例争论。11 、缺危重、死亡前的抢救记录。12 、缺术前第一手术者查看病人的记录。13 、缺麻醉记录单。14 、产科无新生儿记录。15 、缺出院记录或死亡记录。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结16 、规定传染病漏报的暂时医嘱内无记录 。17 、字迹潦草（包括签名）难以辨认三处以上（为丙级）。18 、不正确的涂改病历（刀刮、粘贴等）。19 、缺有创检查（治疗）协议签字书书或缺患者（或近亲属）签名。20 、病历记录系拷贝行为导致原就性错误。21 、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的帮助检查报告单。22 、缺页缺项致病历不完整或记录内容前后冲突

18、。23 、病历中模拟或代替他人签字。24 、低资格的医师、试用、实习、进修医务人员未按规定的内容书写病历。25 、缺手术协议签字书或缺患者（近亲属）签名。26 、缺麻醉协议签字书或缺患者（近亲属）签名。27 、输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的协议签字书。附件二优秀病案评审标准1、病历书写字迹工整，签名规范。2、病历首页填写完整、正确。3、入院记录(1) 主诉简明完整可导致第一诊断。(2) 现病史与主诉紧密结合，能反映主要疾病的进展变化过程，有鉴别诊断资料，记录重点突出、层次清晰。(3) 过去史、个人史、家族史记录具体、齐全。(4) 体格检查全面系统，阳性体征及有鉴别意义的阴性体征记录具体，专

19、科检查记录完整。（ 5）试验室检查、器械检查齐全。（ 6）入院 3 日内明确诊断，主要诊断无遗漏。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结4、首次病程记录有诊断依据和鉴别诊断分析，有具体的诊疗方案。5、三级医师查房制度完善，查房内容能反映各级医师水平，副主任医师查房必需提出对疾病的进一步治疗方案。6、教学查房记录规范、内容新奇，具有国内外新进展。7、医患沟通记录完善。8、疑难危重病历争论、手术前争论、死亡争论等记录规范。9、输血病历要有血细胞分析、血型、输血前检查，输血治疗同意书签定，病程中要有输血（血型、成分、输血量）记录及输血后成效记录。10 、各类化验检查报告单齐全，粘贴整齐。附

20、件三住院病历书写特殊说明1、实习医师、试用期医师、进修医师不能仿照或代替本医疗机构合法执业医师签字。其所开医嘱、处方及所书写病程记录均须上级医师签字。2、上级医师审查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在72 小时内完成。3、表格式病历中没有的项目用“”表示，不能空项。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结4、全部“知情同意书”、“托付书、”时签字。并应在治疗或手术实施前完成。医患沟通记录等医患双方应及可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结5、疾病诊断名称应按ICD-10国际疾病分类第十版书写。手术、各种治疗操作的名称应按ICD-9-CM-3中的名称规范要求书写。6、抢救危重患者未能准时书写病历，答应在抢救终止后6 小时内补记有关病历，但要写明补记时间。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结7、转出记录：应包括入院日期、转出日期，患者姓名、性别、年龄，病史摘要，入院诊断，治疗经过，目前情形，目前诊断，转 科目的，提请接收科室留意事项等。转出记录书写完毕后所留空行 处应划斜线标示，不得再加其他文字内容。转入记录另起一页书写。8、住院病人门诊病历中应有本次住院相关记录。9、表格病历填写不能有空项，应逐项填写具体，特殊疾病的主要症状和体征不能漏填。可编辑资料 - - - 欢迎下载