病历书写规范管理制度.docx

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1、精品名师归纳总结病历书写规范治理制度一、病历书写是医务人员医疗活动的记录，应当客观、真实、精确、准时、完整。住院病历应当使用蓝黑墨水、门（急）诊病历和需 复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应使用精确的中文和医学术语。二、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表达精确、语句通顺、层次分明。表达要明确、客观，不行模糊其辞或主观推断。书写过程中显现错字时，应当用原笔双横线划在错字上，改动医师盖章，不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原先的字迹。三、病历应当依据规定的内容书写，并由相应医务人员签名，均 须用正楷签署全名， 不得用草书或外文签名， 更不能只签一个姓代替全名。四、上级医务人员有审查修

2、改下级医务人员书写病历的责任，对病历修改一律用红笔，注明修改日期，并保持原记录清晰可辨。出院 记录、死亡记录、死亡病例争论记录须有主治医师以上的医师签名。 因抢救急危重患者未能准时书写病历的，应当在抢救终止后6 小时内据实补记，并加以注明。五、对依据规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或其托付代理人签署同意书。患者不具备完全民事才能时，应当由其法定代理人签字。患者因病无法签字时，应当由其近亲 属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。为抢救患者，在法定代理 人或近亲属、 关系人无法准时签字的情形下，可由本院主管院长或者被授权的负责人签字。因实施爱护性医疗措施不宜向患者说明情形的

3、，应当将有关情形通知知情挑选书中所确定的被告知者。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结产科门诊工作制度一、科主任应加强对本科门诊的业务技术指导。门诊医护人员应派有肯定体会的医师、护士担任。二、对疑难重症病人不能确诊者，应准时请上级医师会诊。三、门诊工作人员要有高度责任感和怜悯心，关怀爱护病人，热忱接待，太度和气，耐心解答问题。尽量简化手续，便利病人。做好门诊分诊、导诊、询问服务和候诊宣扬治理工作。四、对病人进行仔细检查、简明扼要精确的记载病历，科主任应 定期检查门诊医疗质量。 门诊医师要采纳保证疗效、 经济廉价的治疗方法，科学用药，合理用药，尽可能减轻病人的负担。五、门诊检验、超声

4、、放射等各种检查结果， 必需做到精确准时。门诊药房划价、发药必需做到精确无误。医师要加强对换药室、治疗 室的检查指导，必要时亲自操作。六、加强检诊，做好分诊工作，严格执行消毒、隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。七、门诊各科与病房加强联系，以便依据病床使用及病人情形，有方案的收病人住院治疗。八、门诊工作人员要遵守劳动纪律，不得离岗缺岗，特殊情形须请假，经临床科主任同意，作好代班支配。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结危重病人抢救制度一、抢救工作应由科主任、 护士长负责组织指挥。应指派有肯定临床体会和技术水平的医师和护士担任抢救工作。重大抢救需依据病情提出抢救方案，并立刻报告业务

5、院长。二、抢救器械及药品力求完备齐全，要定人保管，定位放置，定量储存，定期检查，随时补充。值班人员必需娴熟把握各种器械、仪器性能及使用方法，抢救室物品一般不外借，以保证应急使用。三、医师未到前， 护理人员应依据情形准时测脉搏血压、建立静脉通道、止血、配血、给氧、人工呼吸、胸外心脏按摩等。四、参与抢救人员必需全力以赴，明确分工，紧密协作，听从指挥，坚守岗位，严格执行各种规章制度。五、对危重病人抢救时必需做到检查细致、诊断精确、处置妥当，并要严密观看病情，记录准时完整，注明具体时间。对危重病人应就的抢救，待病情稳固后才能移动。六、日夜有专人负责， 严格执行交接班制度， 对病情变化、 抢救经过、用药

6、情形要具体交待。严格执行查对制度，所用药品的空安瓶，经两人核对方可弃去，口头医嘱执行时应加复核，并准时补记。七、准时与病人家属及单位联系，病情变化随时告知家属，必要时请家属签字，病危要签病危通知单。八、急诊科、临床各科抢救完毕，对危重病人和经抢救无效死亡的病人均要做好抢救登记、 记录和小结， 完整填写抢救登记簿或危重抢救（死亡）报告单中的各项内容，并要做好消毒工作。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结差错防范制度一、各级人员必需履行岗位职责，加强责任心，严格执行各项医疗护理制度及技术操作规程。二、严格执行三级医生查房制度、会诊制度、疑难杂病例争论制度、死亡病倒争论制度等核心制度。三

7、、严格值班、交接班制度，坚守岗位。对新病人、术后病人及危重病人加强巡察，细心护理，准时处理。必要时随时请示上级医师或紧急会诊争论。四、坚持首诊负责制度，不准借故推诿和拒收病人。加强急诊工作和抢救工作，不得延误病人诊治。树立良好医德医风，不断改善服务态度。五、敬重患者知情权、挑选权、隐私权、严格履行告知义务，加强医患沟通。六、加强医疗安全训练。七、常常组织业务学习，勉励自学，不断提高业务水平。八、一旦发生事故，应准时由科主任报院方，并积极实行补救措施，以削减或排除由于差错事故造成的不良后果。九、差错事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科或全院有关人员进行争论，吸取教训，改进工作。十、对发生的医

8、疗事故或可能是医疗事故的大事，应按有关规定做好调查处理工作，并准时上报卫生行政部门。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结交接班制度一、我院实行小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情形的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。二、 对于急、危、重病患者，必需做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和全部应处理事项，向接班医师交待清晰，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。三、 值班医师负责病区各项暂时性医疗工作和患者暂时情形的处理，并作好急、危、重患者病情观看及医疗措施的记录。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必需积极协作。四、 值班医师夜间必需在值

9、班室留宿， 不得擅自离开工作岗位， 遇到需要处理的情形时应立刻前往诊治。 如有急诊抢救、 会诊等需要离开病区时，必需向值班护士说明去向及联系方法。五、 每日晨会，值班医师应将重点患者情形向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情形及尚待处理的问题。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结登记统计制度1. 各种医疗登记，要填写完整、精确，字迹清晰，并妥当保管。2. 要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病人流淌日、月报。医技科室应填写好病人流淌情形和门诊登记。3医疗质量统计，一般包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数，平均住院天数、病人疾病分类、初诊与最终

10、诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症、以及医技科室工作数量、质量等。4依据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结体会，发觉问题，改进工作。5统计人员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经院领导批阅签字后，报卫生行政部门。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结急救药品治理制度1、 急诊药柜的药品， 储存肯定数量的基数， 便于临床应急使用， 工作人员不得擅自取用。2 、 依据药品种类与性质（如针剂、内服、外用、剧毒药等） 分别放置、编号定位存放，每日清点，保证随进应用，应指定专人保管。3、 定期检查药品质量，防止积压

11、变质。如发生沉淀，变色，过期、药瓶标签与合内药品不符，标签模糊或经涂改者不得使用。4 、凡抢救药品，必需固定在抢救车上或设专用抽屉存放加销。5、专人治理，定期检查，编号排列，固定数量，定位存放，保证随时应用。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结产科质量自我评估制度为加强对助产技术的治理、进一步提高我院产科质量治理水平， 全面贯彻落实我省助产技术基本标准的要求，我院全面开展产科质量治理评估工作，具体如下：一、医院产科质量治理评估工作的目的：1. 通过评估准时发觉医院产科治理工作中的薄弱环节并积极整改。2. 提高产科医护人员对医院产科质量治理工作的重视程度。3. 提高各级医务人员对育龄

12、妇女， 特殊是孕产妇医疗救治的责任意识和协作意识。4. 提高我院产科对孕产妇的诊治水平和处置才能，切实保证母婴安全与健康。二、评估的具体内容：1. 院内各相关科室与产科的沟通和协作情形。2. 产科基本硬件设施、 人员配置是否满意医疗机构设置标准和产科许可的要求3. 产科各项工作制度的建立和实施情形，特殊是危重孕产妇会诊抢救制度、流程和具体实施是否符合相关规范的要求。4. 首诊负责制的落实情形。5. 产科医务人员学问技能水平。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结助产士职责1、在护士长的领导和医师的指导下进行工作。2、负责正常产妇接待接产工作，帮助医师进行接产工作，做好接产预备，留意产

13、程进展的变化，遇产妇发生并发症或婴儿反常时，应立刻实行紧急措施，并报告医师。3、常常明白分娩前后的情形，严格执行技术操作常规，留意爱护会阴、保证母婴安全，严阵以待防差错事故。4、常常保持产房的清洁，定期进行消毒。5、做好方案生育、围产期保健和妇幼卫生的宣扬训练工作，并进行技术指导。6、负责治理产房的药品器材。7、依据需要，负责孕期检查和产后随房工作。8、指导进修、实习人员的接产工作。9、对病房显现的护理差错、事故进行分析，提出防范措施。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结安全治理制度一、医务人员要树立质量安全意识，医疗工作必需庄重仔细，在医疗活动中，要严格执行有关法律法规、各种规章

14、制度和操作规程。二、执行好 “差错事故防范处理制度 ”。三、对于违反规章制度和操作常规、责任心差而造成医疗纠纷和事故，医院要庄重处理。四、对孕产妇及其陪护人员进行防火、防盗窃及安全用电学问教育。五、医护人员会用灭火器、防火门处理火灾事故。六、伴同来院的小孩须由监护人看管，严防走丢、跌伤等事故发生。七、定期对电路进行检测，排除隐患。八、使用好电子监控系统。九、定期进行消防学问训练。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结诞生医学证明治理制度依据中华人民共和国母婴保健法和关于加强新版（诞生医学证明）启用治理的通知（卫妇社发【2004 】19 号）文件精神，为加强诞生医学证明的有关治理要求制

15、定本规定。1、诞生医学证明是依据中华人民共和国母婴保健法出具的，具有医学法律效力的证明。2、必需使用由卫生部，公安部统一制发的新版诞生医学证明严格发放。3、依据国家规定的印模式样刻制诞生医学证明专用章，不得任意改动。4、诞生医学记录诞生医学证明由专人治理签发。依据婴儿诞生状态填写，字迹清晰、内容精确、不得涂改和弄虚作假。使用卫生局批准的运算机软件备案、上报、打印。（ 1）婴儿姓名依据新生儿父母申报姓名填写，用字必需精确。（ 2）性别、健康状况、诞生的点分类应依据新生婴儿诞生时确认情形填写。（ 3）新生婴儿父母姓名、身份证编号须依据公安机关签发的有效身份证件填写。（ 4）在出具诞生医学证明时须反

16、复核实产妇姓名和婴儿，严防冒充或填写错误。5、诞生医学证明实行全国统一编号治理。对同一新生婴儿诞生医学记录与诞生医学证明上的诞生编号一样。6、诞生医学证明交新生婴儿父母或监护人妥当保管，任何人不得出卖、转让、出借和私自涂改。7、严格执行诞生医学证明收费标准。8、本规定中的活产婴儿指诞生时有呼吸、心跳、脐带搏动、随便肌收缩四项生命体征之一的婴儿。9、依据卫生部、公安部关于印发治理补充规定的通知（京卫妇字20016号）文件制定补发诞生医学证明程序相关规定：（一） 诞生医学证明的补发只适用于1996 年 1 月 1 日以后诞生且曾经取得诞生医学证明，后因各种缘由丢失原诞生医学证明者。（二）补发程序：

17、（1） 新生儿父母持本人身份证、户口本及其复印件各一份（A4 纸）到区妇幼保健院妇产科申请补发，并填写诞生医学证明申请、审核表。（2） 妇产科对申请人提交的诞生医学证明补办申请、核审表进行核审，核审无误者赐予补发诞生医学证明，将诞生医学证明补发申请、核审表及新生儿父母身份证、户口本复印件留存在病案中。（ 3） 未报户口者补发诞生医学证明正副页。已上户口者只补发诞生医学证明正页。10、本制度由本院说明。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结孕产妇死亡争论及报告制度一、孕产妇死亡定义： 指妇女从妊娠开头至妊娠终止后42 天内，不论妊娠各期和部位，包括内外科缘由，方案生育手术，宫外孕，葡萄

18、胎死亡，不包括意外缘由 如车祸、中毒等 死亡。二、凡死亡的病例，一周内进行争论，确定诊断死因，准时总结体会教训。三、设立死亡争论登记本，将病例争论经过、结果进行具体记录。四、对死亡病例争论应当高度重视，实事求是，明确死因，吸取教训。五、上报的孕产妇死亡要具体填写 孕产妇死亡病例登记表 。六、报告对象：我镇内及所辖村屯死亡的孕产妇。七、孕产妇死亡报告时间和部门：在孕产妇死亡后 12 小时内电话报告管辖防保机构，同时录入妇幼信息系统上传。 24 小时内电话报告区妇幼保健院。八、报告内容：孕产妇死者姓名、年龄、现住址、户籍、首诊的点、分娩的点准时间、死亡的点准时间、死亡初步诊断等。可编辑资料 - -

19、 - 欢迎下载精品名师归纳总结围产儿死亡争论及报告制度一、围产儿死亡定义：指妊娠满28 周以上 或生体重 1000g 以上 至产后 7 天内死亡的胎儿及新生儿，不包括方案生育要求引产的死胎、死产。二、凡死亡的病例，一周内进行争论，确定诊断死因，准时总结体会教训。三、设立死亡争论登记本， 将病例争论经过、 结果进行具体记录。四、对死亡病例争论应当高度重视，实事求是，明确死因，吸取教训。五、上报的围产儿死亡要具体填写围产儿死亡病例登记表。六、报告对象：我镇内及所辖村屯死亡的围产儿。七、围产儿死亡报告时间和部门：1. 围产儿死亡同时合并孕产妇死亡的上报时间：应随孕产妇一同上报。2. 足月非畸形围产儿

20、死亡24 小时内电话报告区妇幼保健院。3. 单发生围产儿死亡的，应准时电话报告区妇幼保健院。八、报告内容：围产儿母亲姓名及年龄、诞生天数、户籍、首诊的点、分娩的点准时间、死亡的点准时间、死亡初步诊断等。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结分娩区工作制度1、分娩室每日二十四小时应有人值班。值班人员不得擅自离开分娩室。分娩室应设有产程中所必需的用品、药品和急救设备，做到专人保管，定期检查、补充和更换。工作人员进入分娩室，必需穿戴分娩室专用的帽子、口罩、鞋和工作服。接产和手术时，应严格执行无菌操作规程。值班人员应热忱接待产妇，严密观看产程。产妇在待产和分娩过程中，如有反常情形不能处理时，

21、应准时报告上级医师。严格交接班制度，接班者要测血压、听胎心，并做记录。分娩室应保持清洁， 定期搞好卫生和消毒， 定期做细菌培育。有传染病的产妇，分娩时应实行隔离措施，分娩后准时消毒。接产后，接产人员应准时，精确填写产程、临产、新生儿和诞生证等记录。产妇在产后留分娩室观看一小时，无特殊情形送回病房。新生儿处理完毕，抱给产妇辨认性别，全身检查，测验脚印、点眼等， 送婴儿室。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结高危孕产妇治理制度及抢救、转诊制度为降低孕产妇、 围产儿死亡率进一步加强高危妊娠治理工作，我院依据上级文件精神制定高危孕产妇治理制度，具体如下：1. 实行孕期首诊负责制，开展早孕、

22、中、晚（或临）高危妊娠评分筛查，指导孕期产前检查。2. 查出高危孕妇， 实行分级分类治理， 凡高危孕妇应增加产前检查次数，依据存在的高危因素赐予治疗监护。重症高危孕妇， 门诊不能处理或难做出诊断的应准时指导孕妇转上级医院进一步确诊治疗。3. 在产前检查中，对高危孕妇要做到早发觉、早预防、早治疗，并实行专案治理，查出高危孕妇要准时登记、预约下次检查日期。4. 做好高危孕妇孕期保健学问宣扬。做好宣扬动员， 使孕妇和家属明白高危妊娠对母亲和婴儿的危害，听从医务人员的指导。5 对急危重症孕产妇救治坚持有救治才能的医疗保健单位首诊负责、就的就近抢救、敬重病人知情挑选的原就。6. 建立急危重症孕产妇急救绿色通道，以最快速度救治急危重症孕产妇。7. 对疑难病历准时组织会诊，并做好抢救记录和总结。8. 病人出院时要将病人住院期间情形、治疗经过、出院后留意事项等反馈到村卫生所，对孕产妇进行产后访视，保健指导，以利于产妇康复。9. 我院无法救治的病例准时转院，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。病员转院，如估量途中可能加重病情或死亡着，应留院处置，待病情稳固或危急过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。可编辑资料 - - - 欢迎下载