儿童外伤患者知情同意书.doc

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1、口腔颌面部重症感染口腔颌面部重症感染 患者知情同意书患者知情同意书姓名： 性别： 年龄： ID 号： 尊敬的患者、患者家属或法定监护人、授权委托人： 您好！该患者因颌面部重症感染至我院就诊，根据目前存在的症状、体征及有关检 查，目前拟诊断为 。由于病情需要， 经治医师建议行 治疗。鉴于当今医学科技水平的限 制和患者的个体特异性、病情差异及年龄等因素，即使在医务人员已尽到工作职责和合 理的注意义务的情况下，由于现有医疗水平所限，治疗仍有可能出现下列并发症及不良 后果： 1. 病情危急可能随时发生意外，危及生命安全； 2. 因感染及疼痛等因素刺激，治疗中可能诱发心脑血管隐匿性疾病突然发生意外； 3

2、. 如行紧急气管切开、脓肿切排等手术，术中患者误吸、误咽，导致呼吸道梗阻，危 及生命； 4. 感染扩散，导致呼吸道梗阻、中毒性休克，危及生命。 5. 感染引发海绵窦血栓静脉炎、纵隔炎、菌血症、脓毒血症、败血症、糖尿病酮症酸 中毒及多器官功能衰竭，危及生命； 6. 紧急颌面部手术可能损伤面神经、迷走神经、颈部血管等重要解剖结构； 7. 紧急颌面部手术中、术后出血； 8. 紧急颌面部手术后可能出现功能障碍，需二次手术； 9. 病情出现未可知变化而加重，危及生命； 10. 其它不可预知的情况。 一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢 救，其中包括气管切开、呼吸机辅助

3、呼吸、电除颤、心脏按压等措施。但限于目前医学 科学技术条件及口腔专科医院专科所限，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存 在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属、法定监护人或授权委托人予以理解。 患方知情选择：关于患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进 行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。医务人员将采取必要的预防和救治措施以 合理地控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并 不能克服的其他情况。一旦发生上述情况则也可能导致患者不同程度的人生损害的不良 后果。我 （“同意”或“不同意” ）实施上述治疗。 患者签名 患者家属或法定监护人、授权委托人签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时 分经治医师陈述： 我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重 时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。 经治医师签名 签名日期 年 月 日 时 分