护理文书书写基本规范.doc

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1、护理文书书写基本规范篇一：护理文件记录单书写规范及要求(2021新修订)护理文件书写规范及要求（2021年修订）前言：一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发20_125号1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。2.护理文书均可以采用表格式。3. 二一年七月二十三日起执行。二、卫生部印发的20_年优质护理示范过程的通知卫办医政发20_13号文件精神1. 取消不必要的护理文件书写简化护理文书。2. 鼓励医院结合实际采用表格式的护理文书3. 临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。三、卫生部国家中医管理局关于印

2、发中医病历书写基本规范的通知【20_】125号1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间采用24小时制记录。2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。3.自20_年7月1日起执行。四、中医医院中医护理工作指南（试行护理质量评价内容1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。2.护理工作核心制度的落实。3.中医专科的护理质量包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。5.护理文书书写质量包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患

3、者护理记录。新规范指导思想：护士全面减负-把时间还给护士、把护士还给病人一、护理文件书写的基本要求护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料是医疗文件的一个重要组成部分具有法律效力应严肃对待认真保管。根据卫生部病历书写基本规范和关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知及06版中医护理常规、技术操作规程的要求结合陕西省护理质量标准要求为切实减轻护士书写护理文书的负担加强基础护理落实护理交接班制度保证患者安全现将有关要求和格式规范如下：1. 护理文书应按照卫生部颁发的病历书写基本规范及推行表格式护理病历书写。2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护

4、士、实习学生不能单独签名应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名采取以下方式署名：老师（注册护士）/学生姓名。2. 护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单均可采用表格式记录。（1） 体温单：楣栏及栏书写齐全无漏项。（2） 医嘱单：护士应及时、准确执行并做好谁执行谁签名字迹清晰。（3） 手术清点记录单：应在手术结束后及时完成由手术医师、器械护士和巡回护士签名。（4） 病重（病危）患者护理记录单：内容需客观、真实、准确、及时、规范；使用医学术语文字工整、字迹清晰、标点符号正确。4、病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间24小时制记录。5.护理文件书写内容客

5、观、真实、准确、及时、完整体现患者病情动态及护理的连续性：包括病情观察、中医辩证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理。6. 因抢救急危重症未能及时记录的当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记并注明抢救完成时间及补记时间。7.护理文件各项目和日期填写齐全版面整洁书写清晰字迹工整表述准确、无刮、涂、贴等现象8.为使护理书写内容与其病历资料有机结合相互统一避免重复和矛盾负责护士应多与主管医生沟通使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致特别是反映病情变化和生命体征的数值必须与医疗记录相符做到“谁实施、谁记录、谁签字、谁负责”确保护理记录的真实性和准确性。二、体温单书写要求及内容一

6、、基本原则：护理文书应按照卫生部颁发的病历书写基本规范及推行表格式护理病历书写。2.护理文书应由在本医疗机构注册的职业护士书写并签名。实习、进修期间或使用期、未注册护士书写的护理文件应由在本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。3. 病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间采用24小时制记录。4. 楣栏、 一般项目栏、特殊项目栏均用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写5. 各项目眉栏和日期填写齐全准确、规范无刮、涂、贴等现象二、楣栏1、用蓝黑色或黑色水笔填写姓名、年龄、科别、床号、住院号、日期及住院日数等项目数字除特殊说明外均使用阿拉伯数字表述不写计量单位。文字均采用正楷字书写。2.“日期”栏第一页第一日应填写

7、年、月、日从第二页起注明月、日遇到新的年度或月份开始则应填写年、月、日或月、日3.住院天数：自患者入院当天为第1天开始填写直至出院。4.“手术（分娩）后日期”栏用红钢笔填写手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”手术（分娩）次日为为第1天连续记录14天。如在第1次手术后14天内实施第2次手术则第1次手术后的日数作为分母第2次手术日数作为分子填写连续记录至末次手术后的第14天。三、4042横线之间1.红钢笔在4042横线之间纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等。2.填写要求：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线其下用中文书写时间如“入院-十时二十分”要求每个字占两小格竖破

8、折号占用两个小格除手术、请假不写时间其他项均应写出相应时间采用24小时制要求精确到分转入时间由转入科室签写死亡时间以“死亡于时分”的方式描述。四、体温的绘制1.体温符号：腋温以蓝 “”表示口温以蓝“”表示肛温以蓝“”表示。2.将实际测量的度数用蓝笔绘制于体温单3542之间的相应时间格内相邻体温以蓝线相连若相邻两次体温相同可不连线。3. 物理或药物降温30分钟应复测体温测量的体温用红“”表示划在物理降温前温度的同一纵格内并用红色虚线与降温前的体温相连下次体温用蓝线仍与降温前的体温相连。4. 若体温不升（低于35）则在35线相应时间总格内划相应的体温标识与标识点处向下划箭头“”长度不超过两小格。下

9、次篇二：护理文件书写基本规范与管理制度护理文件书写基本规范与管理制度一、 护理文件书写管理制度1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2. 护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水一页中应使用同一种颜色笔书写。3. 护理文件书写应当文字工整字迹清晰表述准确语句通顺标点正确。4. 实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。5. 修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时请使用本色笔错字处划双横线再重新书写保留原记录清楚、可辨。不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6. 护士长经常检查护理人员护理文件书写质量及时纠正书写中存在的问题

10、。7. 护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训并定期对运行中的护理文件进行检查保证护理文件书写规范、完整。8. 护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单、长期医嘱执行单。治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。二、 护理文书写基本规范护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分护理质量的高低直接影响到医疗质量。护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程也体现了我院的护理质量乃至管理水平。为规范我院护理文件书写行为切实减轻临床护士书写护理文书的负担使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务密切互患关系提高护理

11、质量保障护理安全根据卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知（卫医政发20_7号）、卫生部关于印发<病历书写基本规范的通知（卫医政发20_11号）、卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知（卫医政发20_125号）及海南省病历书写基本规范的有关要求简化护理文件书写采用表格式护理记录单特重新修定我院护理文件书写规范。第一章 基本要求一、 护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。包括体温单、医嘱单、手术护理记录单、危重患者护理记录单、长期医嘱执行单、病室交班报告本。二、 护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。三、 护理文件的书写

12、应当使用蓝黑墨水书写。书写过程中出现错字时应当用双线划在错字上再重新书写保留原纪录清楚、可辨不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。四、 护理文件书写应规范使用医学术语文字工整字迹清晰表达准确语句通顺标点正确。五、 护理文件书写应当使用中文通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。六、 护理文书应当按照规定有内容书写并由相应的护理人员签名。实习、进修护士及未注册护士书写的护理文书应当经过我院注册护士审阅并签名。七、 护士长、责任组长有审查下级护士书写护理病历的责任。八、 护理文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间采用24小时制记录页码用阿拉伯数字表示。九、 因

13、抢救急危患者未能及时书写护理病历的当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记时间。十、 病室交班报告本由病区保存一年翻身卡、体温记录单由病区保存一个月长期医嘱执行单由病区保存三个月。第二章 体温单书写一、 体温单为表格式以护士填写为主主要用于记录患者的生命体征及有关情况。内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、入院时间、转科、手术、分娩时间、死亡时间出入液量、大便次数、体重、身高、皮试结果、页码等。门、急诊护士填写患者姓名、年龄、性别、科别、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、体重、身高、页码（门、急诊护士测量的体温、

14、脉搏、呼吸、血压填写在门诊及急诊病历上）；病房护士填写入院时间、体温、脉搏、呼吸、血压、手术后天数、出院时间、转科、手术、分娩时间、死亡时间出入液量、大便次数、皮试结果等。二、 用蓝黑墨水笔填写眉栏及项目栏各项。三、 日期的填写方法：第一周第一天填写_年_月_日如“20_-01-06”其余6天只写_日入“18”。遇到新的月份或年份的第一天应填写月、日；年、月、日如“05-03”、“20_-02-21”。每周第一天只写月、日如“05-18”。四、 入院、出院、手术、分娩、转科、死亡、外出等情况的填写方法1、 在体温单40-42之间的相应时间格内用红笔纵行填写相应项目如“入院于_时_分”、“死亡于

15、_时_分”、“分娩于_时_分”、“手术”、“转_科”、“外出”、“出院”、“请假”等时间用24小时制表示转科由转入科室填写。2、 入院、手术、转科等情况接连发生时按顺序排列往后填写。3、 急诊手术的书写：指患者从急诊科直接进入手术室的在相应的时间格内用红笔纵行填写“急诊手术”不需记录生命体征。4、 第一次 手术当日填写“OP”第二次手术当日填写“OP”术后的次日为术后第一天依次写至7天若在7天内再进行第二次手术可在当日填写“OP”并将原来的手术天数画双划线重新依第二次手术天数填写至7天为止如手术时间过长超过一天进入第二天时应在第一天和第二天均填写“OP”以此类推术后天数。五、 住院天数：自入院

16、当天开始计数直至出院。六、 体温的填写说明1、 每小格为0.2按实际测量度数用蓝色笔绘制于体温单35-42之间相邻温度用蓝线相连。2、 体温符号：口温以蓝“”表示腋温以蓝“_”表示肛温以蓝“”表示。3、 测量体温常规：住院患者一般采用腋温儿科3岁以下婴幼儿测肛温新生儿测胲下温度均按实际度数记录。（1） 新入院患者每日2次（10AM、2PM）连测3天如体温正常每日一次（2PM）。儿科患者每日测3次体温（6AM、2PM、6PM）连测3天如体温正常改为每日一次（2PM）体温37.5（含37.5）以上患儿每日测6次。新生儿每日测6次直至出院。（2） 手术前一天每日2次 加测10PM体温手术当日加测6A

17、M体温手术后每日测4次（6AM、10AM、2PM、6PM）连测3天无异常改为每日一次（2PM）。（3） 体温37.5-38.4病人每日测4次记录时间为6AM、10AM、2PM、6PM体温38.5（含38.5）以上患者每日测6次记录时间为2AM、6AM、10AM、2PM、6PM、10PM。体温正常后连续测3天（每日测2次）改为每日一次。（4） 体温不升时可在35线以下横写“不升”二字前后两次体温曲线断开不连。（5） 高热病人行物理降温半小时后测量体温以红“”表示划在物理降温前温度的同一纵格内以红虚线与降温前温度相连。若物理降温后体温继续上升应在纵分隔线上绘制具体度数与前后两次体温不相连。（6）

18、高热病人4小时内体温再度升高时可在相应时间的纵分隔线上绘制体温具体度数与前后两次体温不相连。（7） 病人连续几天外出但每天回来接受治疗时每天需测量并记录实际时间测量的体温如全天外出则在相应时间格内记录“外出”“外出”前后之间的体温不连线。（8） 体温、脉搏若与入院时间重叠时将体温绘制在相应的纵分隔线上。七、 脉搏1、 脉搏符号：以红点“”表示每小格4次相邻的脉搏以红直线相连。两次心率之间也用红直线相连。2、 脉搏与体温重叠时先划体温符号再用红色笔在体温外划“”。3、 房颤病人画心率用红“”表示脉搏不画。八、 呼吸1、 用阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。2、 每页第一次呼吸记录在上方两次相邻的呼吸

19、应当在相应的栏内上下交错记录。3、 患者无自主呼吸在呼吸栏内用蓝黑色笔横写呼吸机或呼吸气囊。4、 入院时患者无心跳呼吸在其时间格内34-35之间用蓝黑色笔横写无心跳呼吸。九、 特殊项目包括：血压、大便、入量、出量、体重、身高、各种药物过敏实验结果等需观察和记录的内容。（一） 血压的记录方法及要求：1、 记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压根据患者病情及医嘱测量并记录如为下肢血压应注明。2、 七岁以下（不含7岁）儿童的血压一般不作记录如有医嘱可进行记录。3、 住院患者每周记录一次血压及体重。（精神病科除外可在转页的第一天测量。）4、 如血压测不到则在相应的血压栏内记录“0/0”。5、 患者

20、每日测血压2次以上者需在体温单上记录2次。（二） 大便次数记录方法及要求：1、 每24小时记录1次以具体数字表示应当将前1日24小时大便次数记录在相应栏内。2、 患者无大便以“0”表示灌肠后大便以“E”表示分子记录大便次数如“1/E”表示灌肠后排便1次“0/E”表示灌肠后无排便“1、3/E”表示自行排便1次灌肠后排便3次“3/2E”表示灌肠2次后排便3次。3、 大便失禁以“_”符号表示。4、 人工肛则在手术当日用蓝黑笔在大便栏内填写人工肛以后只需每周第一天在大便栏内填写人工肛即可。（三） 入量、出量、引流液及尿量的记录方法以24小时为记录单元每天上午7：00统计总量以具体数字表示不写单位。（四

21、） 体重、身高的记录方法及要求1、 新入院患者入院当天记录体重（单位：kg）以后每周第一天记录一次体重特殊病人可根据病情及医嘱测量并记录。2、 病情危重、卧床、不能站立的患者根据实际情况在体重栏内记录“平车”“轮椅”“卧床”等。3、 特殊患者需测量身高的应同时记录体重及身高。（五） 各种药物过敏试验记录方法1、 在相应栏内填写药物名称及括弧阴性记蓝（-）阳性用红笔记（+）并在第篇三：护理文书书写基本要求和格式护理文书书写基本要求和格式根据卫生部关于印发<病历书写基本规范的通知要求切实减轻护士书写护理文书的负担加强基础护理落实护理交接班制度保证患者安全护士需要填写或书写的护理文书包括体温单

22、、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。现将现将有关要求和格式通知如下：一、体温单体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写住院期间体温单排列在病历最前面。（一）体温单的书写要求1体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全字迹清晰均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外均使用阿拉伯数字表述不书写计量单位。2在体温单40 - 42之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术

23、、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外其余均按24小时制精确到分钟。转入时间由转入科室填写死亡时间应当以“死亡于_时x分”的方式表述。3体温单的每页第1日应填写年、月、曰其余6天不填年、月只填日。如在本页当中跨越月或年度则应填写月、日或年、月、日。4体温单34以下各栏目用蓝黑、碳素墨水笔填写。5住院天数：自入院当日开始计数直至出院。6手术后日数自手术次日开始计数连续填写14天如在14天内又做手术则第二次手术日数作为分子第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1(2)1/22/33/410/11连续写至末次手术的第14天。7患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、

24、脉搏、呼吸时应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或理记录单）其外出期间护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸返院后的体温、脉搏与外前不相连。8体温在35（含35）以下者可在35横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”字不与下次测试的体温相连。（二）体温、脉搏、呼吸、大便等的记录1体温的记录(1) 体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制以“”表示腋温以“ o ”表示肛温以“ 。 ”表示口温。(2) 降温30分钟后测量的体温是以红圈“o”表示再用红色笔画虚线连接降温前体温下次所试体温应与降温前体温相连。(3) 如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降受体温

25、单记录空间的限制需将体温单变化情况记录在体温记录本中。(4) 体温骤然上升(1。5)或突然下降(2.0)者要进行复试在体温右上角用红笔划复试标号“。”(5) 常规体温每日15: 00测试1次。当曰手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次(7:00、15:00)。新入院病人即时测量体温1次记录在相应的时间栏内。(6) 发热患者（体温37.5）每4小时测试1次。如患者体温在38c以下者23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次再改常规测试。2脉搏的记录(1) 脉搏以红点“。”表示连接曲线用红色笔绘制。(2) 脉搏如与体温相遇时在体温标志外画一红圈。如“ ”“ 。”

26、(3) 短绌脉的测试为二人同时进行一人用听诊器听心率一人测脉搏。心率以红圈“ o ”表示脉搏以红点“。”表示并以红线分别将“ o ”与“。”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。3呼吸的记录(1) 呼吸的绘制以数字表示相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内第1次呼吸应当记录在上方。(2) 使用呼吸机患者的呼吸以 ? 表示在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳素笔画 ?不写次数。4.大便的记录(1) 应在15: 00测试体温时询问患者24小时内大便次数并用蓝黑或碳素墨水笔填写。(2) 用“ ”表示大便失禁用“”(3) 3天以内无大便

27、者结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。(4) 灌肠1次后大便1次应在当日大便次数栏内写1/E大便2次2/E无大便写0/E。1l/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次。（三）其他内容记录1出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及病情需要用蓝黑或碳素墨水笔如实填写24小时总量。2血压、体重的记录 血压体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次并记录于体温单相应栏内。如为下肢血压应当标注。入院时或住院期间因病情不能测体重时分别用“平车”或“卧床”表示。二 、病程记录中的手术清点记录手术清点

28、记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录应当在手术结束后即时完成。1用蓝黑、碳素墨水笔填写字迹清楚、整齐不漏项。2眉栏内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称等。3物品的清点要求与记录(1) 手术开始前器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量并逐项准确填写。(2) 手术中追加的器械、敷料应及时记录。(3) 手术中需交接班时器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况并由巡回护士如实记录。(4) 手术结束前器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料确认数量核对无误告知医师。(5) 清点时如发现器械、敷料的

29、数量与术前不符护士应当及时要求手术医师共同查找如手术医师拒绝护士应记录清楚并由医师签名。4器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。5术毕巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中一同送回病房。三、病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。1.用蓝黑、碳素墨水笔记录规范使用医学术语文字工整字迹清晰表述准确语句通顺标点正确。2书写应当使用中文通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间采用24小时制记录。3病历书写过程中出现错字时应当用双线划在错字上保留第 24 页 共 24 页