ICU的凝血功能障碍课件.pptx

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1、ICU的凝血功能障碍凝血功能凝血功能Blood coagulation functionBlood coagulation function概念概念0202使血液由流动状态变成不能流动的凝胶状态过程的一种能力凝血功能凝血功能组成组成血小板凝血系统凝血系统纤溶系统 血管内皮系统0101020203030404检查项目检查项目1. 1.血常规血常规- -血小板血小板2. 2.凝血四项：凝血四项：凝血酶原时间凝血酶原时间-PT-PT活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间- -APTTAPTT血浆凝血酶时间血浆凝血酶时间-TT-TT国际标准化比值国际标准化比值-INR-INR双击输入替换内容双击输入

2、替换内容双击输入替换内容双击输入替换内容 ICU中的凝血功能障碍在ICU中有28%患者出现凝血功能紊乱全身炎症反应综合征（ SIRS ）脓毒症术后炎症状态创伤正常情况下影响凝血功能原因： 出凝血过程受到一些关键因素的影响。当血管壁受损时，血管平滑肌轻度收缩，从而产生剪切力，血管上皮胶原血管上皮胶原暴露暴露导致von Willebrand(vWF)和血小板出现反应血小板出现反应。在血小板糖蛋白和胶原的相互作用下血小板开始聚集。受到激活的血小板形态会发生改变，伸出伪足增加其表面积以便和其他血小板相接触，同时会释放微粒，致密体和溶酶体，这些成分可以激活凝血从而促进形成形成“血小板栓子血小板栓子”。这

3、一过程血管内皮暴露的组织因子组织因子(tissue factor，TF)会激活会激活因子因子，从而开始凝血过程开始凝血过程。随着TF暴露的增加，更多的暴露的增加，更多的因子被激活正反馈凝血途径产生因子被激活正反馈凝血途径产生关键的凝血酶关键的凝血酶II因子因子促凝启动促凝启动，凝血酶在将可溶性纤维蛋白原转化成纤维蛋白，加固血小板血栓，从而在血管内形成真正的稳形成真正的稳固的血栓固的血栓。在血栓形成的过程中还受到其他如抗凝血酶还受到其他如抗凝血酶，活化蛋白C和纤溶酶的反向调节抗凝抗凝。这当中，纤溶纤溶的关键是纤溶酶，内皮细胞分泌的组织纤溶酶原激活物组织纤溶酶原激活物(t-PA)可以激活纤溶酶可以

4、激活纤溶酶，但是又受到纤溶酶原激活物抑制因子纤溶酶原激活物抑制因子PAI的对位结合调节的对位结合调节。纤溶酶主要作用在纤维蛋白上，纤溶酶纤溶酶也可以水解纤维蛋白原，因子，因子和激活补体蛋白C3。纤溶的过程中纤维蛋白和纤维蛋白原都会逐渐降解成纤维蛋白的代谢产物FDP。重症患者常由原发病或医源性因素导致凝血功能障碍。最常见的原因包括肾功能损害、肝衰竭、创伤、出血、输液相关的凝血因子稀释、抗凝药、抗血小板药、主动脉球囊反搏、体外膜氧合、血液滤过等。多数上述情况都是后天获得的，但是一旦出现，需要警惕是否有血友病的存在。 这些疾病的治疗应该是这些疾病的治疗应该是处理原发病处理原发病和和纠正凝血功能障纠正

5、凝血功能障碍碍同时同时进行。进行。凝血功能重要组成凝血功能重要组成- -血小板血小板PLTPLT血小板减少血小板减少为为ICU死亡率增加的独立危险因素死亡率增加的独立危险因素值得注意的是，有时血小板减少血小板减少不仅仅意味着意味着出血风险的增加，同时也预示着也预示着消耗发生血栓发生率的升高，例如肝素相关性血小板减少(HIT)或者DIC。 ICU患者当中血小板计数100109/L的患者的出血风险是(100150)109/L患者的10倍。随着这个数字的降低，特别是当血小板计数50109/L的时候，出血的风险继续增加，而当血小板计数10109/L时，自发性颅内出血成为其并发症之一。输注血小板的风险1

6、.外源性血小板的输注会因为其表面c-Mpl受体的原因导致患者自身血小板产生减少；2.抑制肝脏产生的血小板生成素；3.增加输血相关性感染以及输血相关性急性肺损伤的风险；4.增加深静脉血栓的发生率。那什么时候我们可以输注血小板？在临床上我们把输注血小板用于活动性出血或者出血高危的患者；通常低于50109/L。血小板功能的检查手段：1.血块收缩试验2.血小板黏附试验3.血小板聚集试验ADP、AA凝血功能障碍凝血功能障碍外源性凝血途径内源性凝血途径APTT内源性凝血系统功内源性凝血系统功能能PT外源性凝血系统功能凝血因子： 纤维蛋白原TT纤维蛋白原功能纤维蛋白原导致DIC原因：u 全身感染/严重感染感

7、染：细菌，病毒，寄生虫，立克次体等；u 外伤外伤：多发性创伤，大面积灼伤，脂肪栓塞等；u 过度炎症反应过度炎症反应器官血管内皮损害器官血管内皮损害：重症胰腺炎等 ；u 恶恶性性肿瘤肿瘤：实体瘤，白血病，骨髓增生性疾病等；u 产科灾难产科灾难：羊水栓塞，胎盘早剥，死胎综合征（组织因子III）等；u 其他其他：严重肝衰竭，严重中毒，蛇咬伤，输血反应，器官移植排 斥反应。 ICU中严重凝血功能障碍中严重凝血功能障碍-DIC过度炎症反应器官血管内皮损害过度炎症反应器官血管内皮损害凝血功能障碍的治疗：原则祛除病因脓毒症导致的凝血功能紊乱治疗：抗感染药物的使用 感染源的控制 必要的支持治疗血液制品的输注只

8、适用于：血液制品的输注只适用于：存在活动性出血或具有高出血风险的手术患者。可选择的血液用品：新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆（一线）-包含循环血中的凝血因子；冷沉淀冷沉淀-纤维蛋白原，血管假性血友病因子（vW因子），凝血因子和 ；人工合成成分凝血因子；人工合成成分凝血因子；纤溶的判断纤溶的判断1.纤维蛋白原降解产物（FDP）-是纤维蛋白和纤维蛋白原分解的产物意义：血栓血栓性疾病，术后，肿瘤，怀孕，慢性肝病可见其升高2.D-二聚体（D-Dimer）-已形成血栓的纤维蛋白降解产物意义：血栓血栓栓塞性疾病血栓标记物血栓标记物传统检查手段及意义传统检查手段及意义除去传统的检查手段目前还有：血栓弹力图血栓弹力图(TEG)血凝块波形分析仪血栓弹力图仪器总结总结凝血功能障碍在ICU中普遍存在，其严重程度表现不一致。在脓毒症的发病过程中，组织因子的增加，天然抗凝物质的减少及纤溶受损都将导致高凝状。炎症，免疫系统和凝血系统之间密切相关。单一的实验室指标无法诊断DIC,综合评测可用于DIC的诊断TEG（血栓弹力图）/ROTEM(旋转血栓弹性测定法)是床旁评估凝血功能的有效手段治疗关键：治疗原发病（如脓毒症）治疗关键：治疗原发病（如脓毒症）当前正在探索抗凝治疗在脓毒症治疗中的地位和作用谢谢！THANK YOU!