《医疗质量安全核心制度要点》细致解读课件.pptx

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1、医疗质量安全核心制度要点细致解读首诊负责制1指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。首诊负责制定义基本要求1342明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。首诊负责制首诊负责制的特点既是一项医疗卫生工作制度，更是一项法律义务（执业医师法、医疗机构管理条例）是与推诿患者密切相关的概念推诿患者的情况既不是小概率事件，也不是中

2、国特有的社会现象推躲拖遇到复杂病例或诊断未明的 首诊科室和首诊医师应承担诊治责任，并负责邀请有关科室会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断不明确者收住主要临床表现相关科室。对复合伤或涉及多学科的危急重患者在尚未明确由哪科主管前，首先由首诊科室负责抢救。必要时通知医务处或总值班。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底，不得以任何理由推诿和拖延抢救。按照我院多发伤（复合伤）流程走患者在门、急诊治疗过程中病情突然变化 首诊科室医师要到场处理。若涉及他科疾病，应在进行必要的紧急处理后，请有关科室会诊或转诊。严禁相互推诿。疑难问题一：患方不配合的主体

3、侵权责任法第60条第1款第1项规定，由于患者或者其近亲属不配合医疗机构进行的符合诊疗规范的诊疗，导致患者出现不良后果的，由患方自行承担相应的责任。但需注意以下几个问题：一 拒不配合诊疗的主体是患者或者其近亲属二 医方针对患方的不配合行为已经实施了必要的告知义务，并留存必要的证据疑难问题一：患方不配合的行为患方不配合符合诊疗规范的诊疗的具体情形包括：患方不同意医方建议，拒绝留观/放弃治疗/拒绝必要检查/拒绝必要治疗/患方私自停药/拔管患者不遵医嘱，擅自食用禁止食物患方不配合，不设立陪护人员，造成患者摔伤、坠床、自杀等疑难问题二：患者欠费符合急危重症紧急救治标准的，不以患方缴费为前提，而是以患者的

4、病症紧急情况为前提，不能拒绝诊治 欠费后怎么办？2014年国家卫计委印发了关于做好疾病应急救助有关工作的通知，要求各地与2014年9月底前设立疾病应急救助基金，明确经办机构，制定具体办法和实施细则等。北京市疾病应急救助实施情况 自2014年12月起开始执行，目前我院已获拨付356599.52元 申报要求：1.对象：身份不明确、无力支付费用的患者（需有困难证明）2.救助场所：急诊、ICU3.上报所需信息：患者头像照、姓名、性别、身份证号、户籍所在地、手机号码、疾病名称、病案号、病历记录、费用清单等 医务处联系人：孙薇（TEL:5207）疑难问题二：患者欠费非急危重症患者欠费的，医疗机构留存相应的

5、证据，依法向患者或医疗费用支付义务单位起诉追讨拖欠的医疗费用请注意不要超范围，要符合诊疗规范未履行首诊负责制的主要情形一该接诊却不予接诊二接诊后诊治不当三该转院不予转院四不该转院予以转院应该接诊却不予接诊案例：河北安国流浪女被医院遗弃身亡案2011年7月27日晚上，安国市中医院副院长张运兴、安国市中医院救护车司机王华、个体救护车司机张俊民、安国市中医院保安张跃朋、吕洋，将一名因交通事故受伤已送至安国市中医院的流浪女，抛弃在一片树林空地上。7月28日该女被发现时已死亡，经鉴定该女符合创伤性休克、失血性休克死亡。 法院以故意杀人罪，判处被告人王华有期徒刑4年，分别判处被告人张运兴、张俊民、张跃朋、

6、吕洋有期徒刑3年。三级查房制度2定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。三级查房制全科大查房主任（副主任）医师查房主治医师查房住院医师查房Distribution重要意义是提高医疗质量、贯彻各级规章制度和规范的重要环节和培养年轻医师的有效途径三级医师查房记录作为医疗信息的载体之一，更是体现患者在医院内接受医疗救治过程最有力的文字性证据科室大查房（查房队列示意图）主查者高级高级高级高级汇报者总住院中级初级护理人员右侧左侧床头床尾三级查房制基本要求010102020303医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。遵

7、循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。基本要求040405050606医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。三级查房制卫健委制度与我院查房制度关系o均遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则o卫健委规定三个不同级别的医师可以包括但不限于：主任医

8、师或副主任医师-主治医师-住院医师o我院主诊医师组的组成为：主诊医师（一般由主任医师或副主任医师担任）-主治医师-住院医师，与卫健委要求基本一致，且进一步明确了最高级别医师的责任和权利o我院对各级医师查房频率要求更高，详见下表卫健委制度与我院查房要求区别要求卫健委卫健委三级医师查房制度三级医师查房制度中日医院医师查房制度中日医院医师查房制度（征求意见稿）（征求意见稿）工作日各级医师总查房频率每天至少查房2次最高级别的医师查房频率每周至少查房2次每天均需查房，每周至少有2次查房记录中间级别的医师查房频率每周至少查房3次每天查房1次，每周至少有3次查房记录住院医师查房频率上、下午至少各1次非工作日

9、总查房频率每天至少查房1次每天至少查房1次最高级别的医师查房频率每两天至少查房一次（特殊情况可由组内高年资医生代查房）下级医师查房频率每天至少查房1次手术患者术者/主诊医师查房频率术者必须亲自在术前和术后24小时内查房术前1天及术后3天，主诊医师必须对其进行重点查房；术后3天内必须有主诊医师查房记录目前我院查房制度落实中的问题1.查房记录质量参差不齐，个别高级别医师查房记录内容没有个性，缺少思想，质量不高，对下级医师指导意义不大2.部分高级别医师未对下级医师写的查房记录进行检查或指导3.部分主诊医师查房频率不符合要求4.查房缺少人文关怀（以人为本）未执行三级医师查房制度引起的医疗纠纷2012.

10、7.4日，原告因“上腹部疼痛不适5个月”到某医院接受住院治疗，经病理科对外院病理切片复检后，诊断为胃印戒细胞癌。诊断为胃癌并发幽门不全梗阻。给予禁食、补液、营养支持等治疗，控制血糖、胃肠减压、温盐水洗胃等术前准备。后出现胃癌穿孔，急诊行开腹探查术。术后患者持续发热，给予抗感染、静脉高营养治疗。出院后患者吕某又到乙医院求治，诊断为胃癌T4N2M0，行胃癌根治术，后进行5次化疗。第二次出院后，原告将某医院起诉要求赔偿。鉴定情况1.在对患者诊治过程中，医方违反医院工作制度中“查房制度和会诊制度”有关规定因而存在医疗过失。2.经治医师对于肿块大、有较深溃疡的进展期胃癌伴不全梗阻的诊治经验不足，对在此病

11、情基础上患者出现的腹痛伴发热的主诉及体征重视不够，未进行相关辅助检查，也未及时请上级医师查房，延误了做出正确诊断和治疗的时机。3.4.医方还存在三级医师查房病程记录及术前讨论均欠详细、全面，对于患者的病情、预后、治疗措施及风险与患者沟通不够。医师应加强培训和管理，提高服务水平国家卫健委制度与我院查房要求列表要求卫健委卫健委三级医师查房制度三级医师查房制度中日医院医师查房制度中日医院医师查房制度（征求意见稿）（征求意见稿）工作日各级医师总查房频率每天至少查房2次最高级别的医师查房频率每周至少查房2次每天均需查房，每周至少有2次查房记录中间级别的医师查房频率每周至少查房3次每天查房1次，每周至少有

12、3次查房记录住院医师查房频率上、下午至少各1次非工作日总查房频率每天至少查房1次每天至少查房1次最高级别的医师查房频率每两天至少查房一次（特殊情况可由组内高年资医生代查房）下级医师查房频率每天至少查房1次手术患者术者/主诊医师查房频率术者必须亲自在术前和术后24小时内查房术前1天及术后3天，主诊医师必须对其进行重点查房；术后3天内必须有主诊医师查房记录目前我院查房制度落实中的问题查房记录质量参差不齐，个别高级别医师查房记录内容没有内涵，缺少思想，质量不高，对下级医师指导意义不大部分高级别医师未对下级医师写的查房记录进行检查或指导部分主诊医师查房频率不符合要求查房缺少人文关怀（以人为本）医疗模式

13、：主诊医师负责制未改变关于调整病房普通会诊时限的通知医疗质量安全核心制度要点的基本要求：“院内普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。” 自6月1日起，院内普通会诊时限要求由48小时改至24小时会诊时限管理依然为医疗质控管理项目之一会诊费用、成本管理将有新的举措会诊制度3我院医师外出会诊及手术管理办法外出会诊、手术应办理必要的审批手续，包括：1.须出具医疗行政部门书面邀请函，内容包括：患者姓名、病情摘要、拟邀科室、会诊目的、会诊时间等2.医务处根据邀请函内容联系相关科室科主任及医师，或由会诊医师向医务处出具外院会诊邀请函。医务处需进行备案3.外出手术医师，其会诊邀请函需经科主任签字同意，报医务

14、处备案外出会诊注意事项1.了解患者病情，亲自诊查患者，执行有关卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，完成相应的会诊工作并书写医疗文书2.医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊3.医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治4.凡未经医务处审批同意而自行外出会诊、手术者，视为非法行医，责任自负多学科联合会诊1.尽可能完善相关检查，提前准备好病历2.医务处组织，科主任或主诊医师主持3.会诊意见记入病程记录发起情形：1.病情疑难复杂且需要多科共同

15、协作2.突发公共卫生事件3.重大医疗或某些特殊患者具体过程：实践中的会诊问题1.会诊申请过滥2.申请会诊把关不严，下级医师未请示上级医师3.申请会诊科室会诊前准备不充分（病历不完整、检查不完善）4.会诊人员不符合资质要求（人员安排不合理，指标医师参与手术等情况）5.会诊质量缺乏有效监控会诊双向评价及其它工作正在进行1.会诊前准备2.会诊目的明确3.会诊指征4.主管医师配合态度o会诊医师资质o会诊及时性o会诊有效性o会诊医师服务态度会诊医师对主管医师的评价主管医师对会诊医师的评价满意程度的分值含义为：5分：非常满意4分：满意3分：一般2分：不满意1分：非常不满意举例：未及时会诊致死案经过o5.2

16、6日，入住某市脑科医院精神科，主诉未反映有特殊既往病史，入院诊断：反复发作性躁狂症o5.28至31日，多次诉腹痛，医院未予必要的检查和治疗o6.2日11am，吐咖啡色物质500ml，并请本院ICU和人民医院消化内科会诊o11:42该脑科医院开出会诊单，内容符合要求o中午患者之妻至人民医院办理了相关手续，人民医院于17时20分左右赶至o18时，会诊意见：“消化道大出血外科会诊是否手术治疗“，后抢救无效死亡鉴定结果及判决结果法医鉴定：十二指肠后壁消化性溃疡至大出血死亡判决结果：1.某省人民医院和某市脑科医院对其医疗过失行为共同承担95%的责任2.脑科医院在患者疾病发生的早期未能尽到注意义务，是死亡

17、的主要原因，应承担60%的赔偿责任3.省人民医院会诊延迟是死亡的次要原因，应承担35%的赔偿责任卫生部医师外出会诊暂行规定会诊医疗机构接到会诊邀请后在不影响本单位正常业务工作和医疗安全的前提下，医务管理部门应当及时安排医师外出会诊。北京首例因会诊不及时被起诉医疗事故罪案例患者因慢性肾功能不全入住北京某三甲医院，期间由外科实施甲状旁腺切除术术后第5天患者诉颈部疼痛、肿胀，外科派实习医师张某会诊，先给予患者镇痛治疗，后又带患者行B超检查，证实为颈部血肿张某再给予面罩吸氧，回病房后患者突然呼吸心跳停止 此时外科值班医师许某才前来给予患者颈部切开、清除血肿，并气管插管、呼吸机辅助呼吸，但终因抢救不及时

18、，45天后死亡医学会鉴定结果导致患者死亡的三方原因：1.让仅取得医师资格证、没有取得执业医师证的人员独自会诊2.对患者颈部手术区域血肿压迫气管导致的窒息救治不力，且救治不力与患者最终死亡之间存在因果关系，是死亡的主要原因；3.患者存在多种基础疾病，手术后该患者第5天出现颈部手术区域血肿，属罕见病例鉴定结论：本病例属于一级甲等医疗事故，院方负有主要责任后续1.拿到鉴定结论后，患者家属向警方报案。2.北京市西城区人民检察院以外科值班医师许某严重不负责任、造成患者死亡，涉嫌医疗事故罪应予追究刑事责任提起公诉目前此案正在审理中何为严重不负责任？以下行为：1.医疗过程中擅离职守2.无正当理由拒绝救治患者

19、3.违反医师开药查验复核规定4.使用未经批准的药品和医疗器械等其结果是造成就诊人员死亡或伤残出自：2008年，最高检和公安部联合出台关于刑事案件的立案标准分级护理制度4分级护理制度指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。定义基本要求010102020303医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。分级护理制度0404患者护理级别应当明确标识。举例：有些病人从入院到出院一直都是禁食实施中的问题医

20、师、护理人员对于分级护理的级别认知存在不统一的现象部分护理级别与患者实际需求不符医师下医嘱，需了解各级护理的内涵，医护多沟通分级护理内涵项目名称项目内涵级护理指生活完全自理、病情稳定的患者、处于康复期患者的护理。每3小时巡视患者，观察患者病情变化，根据患者病情测量患者生命体征，根据医嘱，正确实施治疗，用药，指导患者完成生理需求及康复。完成健康教育及心理护理，书写护理记录。含术前备皮。级护理指病情稳定、生活部分自理的患者或行动不便的老年患者的护理。每2-3小时巡视患者，观察患者病情变化，根据患者病情测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征，根据医嘱正确实施治疗，用药，根据患者身体状况，实施护理措施和安

21、全措施，对患者提供适宜的照顾和康复，完成健康指导及心理护理。书写护理记录。级护理指病情趋向稳定的重症患者、手术后或者治疗期间需要严格卧床、生活完全不能自理或生活部分自理、病情随时可能发生变化的患者的护理。每小时巡视患者，观察患者病情变化，根据病情每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征，根据医嘱正确实施治疗，用药，正确实施口腔护理，压疮预防和护理，管路护理等护理措施，实施安全措施，对患者提供适宜的照顾和康复，健康指导。特级护理指病情危重、重症监护、复杂或大手术后，严重外伤和大面积烧伤，使用呼吸机辅助呼吸，实施连续性肾脏替代治疗，及其它生命体征不稳定患者的护理。严密观察患者病情变化和生命体征的改变

22、，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压，根据医嘱正确实施治疗，用药，准确测量24小时出入量，正确实施口腔护理，压疮预防和护理，管路护理等措施，实施安全措施，保持患者的舒适和功能体位，实施床旁交接班，完成健康教育及心理护理，书写特护记录。贯穿全部病历的要求客观、真实、准确、及时、完整、规范值班和交接班制度5值班和交接班制度指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。定义向SICU学习规范化的交接班医师值班要求1.资质：具有执业医师资格并注册在我院，或具备执业资格并经科室业务考核合格的进修医师2.必须在院内就餐、在值班室住宿，护理人员呼叫时应立即前往诊视患者3.参与院内会诊

23、或手术时，必须说明去向并保持通讯畅通4.科室不得对各级值班医师安排与其职责无关的工作；如遇特殊情况，须安排合适的医师顶替其工作5.危重患者床前一对一交班，重点巡视新患者、危重患者、手术患者及手术后3天之内的患者，特殊情况必须向上级医师报告交接班的重点对象与内容危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况向SICU学习规范化的交接班值班期间擅自外出未尽职责患者死亡案例2007.7.13日因食管癌放疗入院，住院期间出现放疗后痰多，同年8.22日患者已发生严重和频繁的痰堵塞及一定的呼吸困难，但主治医师未采取任何措施。后患者因严重痰堵塞

24、出现紧急情况，但被告医院的值班医师、ICU、麻醉师、总值班室等有关人员擅离职守、互相推诿，主治医师没有采取有效措施，导致患者死亡交接班过程中的疑难问题医院管理是世界上最复杂的管理之一医院交接班过程中的环节最易出问题制度制定的越细，漏洞越多需要发挥团队的协作精神关于实施过程中的疑难问题 我们不苛求每项操作和措施都有记录，但是对诊断、治疗有重要参考价值的东西和一些特殊的治疗措施及药物应用要有详细记录优化病房患者心电图检查流程工作1.已逐步对内科、中医科室住院患者ECG检查流程进行优化，运行良好2.自2018年6月起，本部病房ECG检查均由科室承担，心电图室负责出具报告及门诊检查3.病房ECG检查执

25、行收入为各科室4.西区、北区ECG检查暂维持不变病房心电图检查工作流程图疑难病例讨论制度6疑难病例讨论制度指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。定义疑难病例讨论制度基本要求01010202医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效非计划再次住院和非计划再次手术出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。疑难病例讨论制度基本

26、要求03030404医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务资格。规范：讨论时限、参加人员、讨论程序、记录内容讨论时限专业科室原则上每周举行1次，至少每两周1次各科室应根据自身情况，固定的时间、固定地点参加人员一科主任、科副主任二主管病房的高级职称医师三被讨论病例的主管医师（住院医师及主治医师）四护士长或负责病房管理的主管护士五除出门诊及科室或医院安排的工作不能参加的医师外，科室所有的医师均须参加。六必要时可邀请病例涉及的相关专业科室或辅助科室的专家讨论程序一由负责

27、病房管理的高级职称医师主持讨论，向参加讨论者说明进行本次病例讨论的目的和意义二主管医师（直接负责患者的一线医师）报告病例三上级医师做必要的补充与解释四参加讨论的人员发表个人意见和建议五一线主管医师应在整理记录后，即时打印，作好存档（讨论当天完成）记录讨论内容一讨论的时间、地点、参加人员、记录员二讨论病例患者的姓名、性别、年龄、入院时间、主要病史及诊治经过三提出讨论的问题四各位讨论人员发表的意见，中医科室同时须记录中医诊断、病因病机分析、理法方药和鉴别诊断等五科主任或讨论主持人的总结发言六科主任和记录者在记录的最后签字规范性文件解读2002年9月1日起施行的医疗事故处理条例中规定，医疗事故鉴定中

28、医疗机构需提交的材料应当包括：1. 住院患者的病程记录2. 死亡病例讨论记录3. 疑难病例讨论记录4. 会诊意见5. 上级医师查房记录等医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致不能鉴定的，应当承担责任呈堂证供的价值呈堂证供的价值急危重患者抢救制度7急危重患者抢救制度指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。定义急危重患者抢救制度基本要求01010202医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。医疗机构应当建立抢救资源配置

29、与紧急调配的机制，确保各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治。医疗机构应当为非本机构诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。急危重患者抢救制度基本要求03030404临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。医疗机构和医务人员的法律义务执业医师法：对急危患者，医师应当采取紧急措施及时进行诊治；不得拒绝急救处置医疗机构管理条例：医疗机构对危重病人应当立即抢救护士条例：护士在执业活动中，发现患者

30、病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护抢救记录要求医务人员在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录时间应当具体到分钟门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱实践中的要害1.抢救记录补记不及时2.医师即刻据实补记医嘱，注明“补记”问题：患方拒签或拒收病危（重）通知书怎么办？对策：病历中如实记载，2名以上医务人员签字紧急情况下的免责问题侵权责任法：一 因

31、抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。二患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：1. 患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗2. 医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务如何正确理解“不能” 经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施患者本人由于生命垂危，无法表达意思且患者近亲属不在救治现场或无法与患者近亲属取得联系 医务人员可以径直实施医疗行为患者病情危重，病程发展迅速，需马上实施救治措施，来不及征求患者意见，或者无近亲属在场，也来不

32、及征求医疗机构负责人批准 不能实施该医疗行为，但医疗机构应当保存好相关告知的证据患者生命垂危，无法表达意思，患者近亲属不同意实施抢救行为北京某医院产妇死亡案件2007.12.21日，孕妇因患感冒，在自称其丈夫肖某某的陪同下就诊。虽孕妇身无分文，但医院见其病情危重，决定允许其免费入院治疗，经过多方会诊决定：立即进行剖宫产术。肖某某却无视医师的百般劝说，坚决不同意实施剖宫产术，并在手术通知单上写下“坚持用药治疗，坚决不做剖宫产术，后果自负。”最终，患者因抢救无效死亡。父母以医院诊疗行为有错向法院提起诉讼争议焦点索赔121万元1.医院在没有核查婚姻证明的情况下，就认可肖某某是丈夫，强硬套用只有亲属签

33、字才能手术的规定；2.医院的诊疗急救措施存在明显过失3.医院没有经过任何医疗检查就让患者进行剖宫产术等。4.急救措施不当、参与急救医护人员资质存在瑕疵、住院病历事后遭涂改伪造隐匿等一系列问题 司法鉴定中心鉴定结果医院对患者的诊疗过程中存在一定不足，但患者的死亡主要与其病情危重、病情进展快、综合情况复杂有关，医方的不足与患者的死亡无明确因果关系。术前讨论制度8术前讨论制度指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。二级以上（含二级）手术必须进行术前讨论。定义术前讨论制度基本要求01010202除以

34、紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。术前讨论的结论应当记入病历。0303讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论0404术前讨论流程术前讨论记录内容1. 术前准备情况2. 手术指征3. 手术方案4. 可能出现的意外及防范措施5. 参加讨论者的姓名及专业技术职务6. 具体讨论意见7. 主持人小结意见8. 讨论日期9. 记录者签名我院手术的某些特殊规定特殊手术、高风险手术需要报医务处备案，必要时组织全院术前讨论。全院术前讨论由医务处组织，患者所在科室科主任主持，必要时请主管院领导参

35、加。高度风险手术是指威胁患者生命或病情危重随时可能造成患者死亡的任何级别手术。特殊手术的界定1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞2、特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等3、手术可能导致毁容或致残者4、涉及刑事、纠纷的手术5、患者24小时内需再次手术者、外院医师来我院当术者等对2018.5.18日11pm病房内出现错误医嘱的根因分析得出以下结论：1、系统错误：上级部门+医院未能适应时代发展的需求2、科室层面：没有严格执行审核签字确认的制度和流程3、医生没有重视拯救“医嘱”泥潭里的人们内科护理单元医嘱流程抽查情况护理单元名称开立医嘱后及时签字比例患者出院时补签字比

36、例医嘱不及时签字原因血液净化中心护理单元100%0%患者透析提前将临时医嘱单拿回病房急诊科护理单元100%0%轮转医生居多，周转快心脏科护理单元90-95%5-10%1.待上级大夫确认；2.习惯；3.思想上不重视儿科病房护理单元99%1%上级医师外出会诊或不在消化科护理单元90%10%1.研究生没有执照不能签；2.习惯，出院一起签省事；3.医师在内镜中心内分泌科护理单元（J5）80%20%内分泌科护理单元（J4）80%20%1.医师出门诊；2.学生打印无法签字；3.临时医嘱未及时打印神经科护理单元80%20%1.认为“无所谓”；2.已经取消的医嘱就“不着急”肾病科护理单元80%20%忘签、不签

37、等放射肿瘤科护理单元80%20%感染疾病科/呼吸与危重症医学科二部结核病区护理单元70%30%1医生去做其他的工作2没打印3查房时上级的口头医嘱，进修医师开立后等上级医生核实4每天开同一条医嘱的，医生想等到最后一起签，有的就忘了心脏科重症监护室(CCU)护理单元60%40%呼吸与危重症医学科三部西病区护理单元60%40%找不到上级医师，或者忘签风湿免疫科护理单元50%50%忘记呼吸与危重症医学科一部护理单元50%50%1.上级大夫不在病房;2.医生个人的行为不规范呼吸与危重症医学科四部护理单元45%55%查房、听课学习、忙着其他患者的事;中午开立医嘱后先去吃饭血液科护理单元30%70%1.部分

38、医生没有执照，不能签字；2.上级医生忘记签字呼吸与危重症医学科三部东病区护理单元20%80%忙，没有签字意识，轮转或进修没有签字权限呼吸与危重症医学科二部护理单元10%90%上级医师忙，出门诊不在病房，进修医生开立医嘱外科护理单元医嘱流程抽查情况护理单元名称开立医嘱后及时签字比例患者出院时补签字比例医嘱不及时签字原因外科重症医学科（SICU）护理单元95%5%抢救神经外科护理单元80%20%妇产科西病区护理单元80%20%妇产科东病区护理单元70%30%手术，医师以忙为理由耳鼻喉科护理单元60%40%心脏血管外科护理单元20%80%做手术；规培或进修医生接上级医生指示,代为开立医嘱疼痛科/神经

39、外科二病区护理单元20%80%1.出门诊；2.在手术间；3.非主管医生开医嘱普通外科一部/二部护理单元10%90%不签字不打印，轮转医师缺乏培训或从未培训普通外科二部/三部护理单元10%90%医生手术、门诊、急诊进修医生泌尿外科/普通外科四部护理单元10%90%胸外科护理单元10%90%轮转医生不签，上级医生手术或不在骨科一部/三部护理单元0%100%开立医嘱大多数是进修/规培医生、研究生，规章制度执行力差，上级医生忙于手术、门诊等骨科二部/三护理单元0%100%均为同学进修生开医嘱中医护理单元医嘱流程抽查情况护理单元名称开立医嘱后及时签字比例患者出院时补签字比例医嘱不及时签字原因中西医结合肿

40、瘤内科护理单元100%0%中西医结合心脏内科护理单元98%2%中医妇科护理单元90%10%医生出门诊在门诊开立医嘱，不能及时打印；轮转医生开立医嘱中医风湿病护理单元80%20%上级医师不在中医脾胃病科护理单元80%20%中医肺病二部/整形外科/口腔医学中心病房护理单元80%20%手术，门诊，夜班中医肺病一部护理单元40%60%开立医嘱者规培或学生为主，上级医生经常不在，未及时签字请科主任们管理进修医生的行为在规范医嘱的管理规范工作待续六月医务处入科工作安排医务处法律法规及患者安全纠纷防范等培训记录序号组织者培训时间培训对象培训内容主讲人 参加人数培训地点1教育处2018.2.27进修医师患者安

41、全与医患纠纷防范钟林涛300讲学厅2CCU2018.3.01CCU护士护士执业风险与纠纷防范钟林涛20CCU护士办公室3护理部2018.3.05进修护士护士执业风险与纠纷防范钟林涛50教学楼3楼9教室4教育处2018.3.27进修临床药师患者安全与医患纠纷防范钟林涛60教学楼4楼计算机室5急诊科2018.4.3急诊科护士护士执业风险与纠纷防范钟林涛30急诊科1楼多功能厅6急诊科2018.4.4急诊科护士护士执业风险与纠纷防范钟林涛20急诊科2楼教学室7护理部2018.4.10 全院护士继续教育护士执业风险与纠纷防范钟林涛20讲学厅8SICU2018.4.24SICU全体医护依法行医视野下的医患

42、沟通和纠纷防范钟林涛50第三会议室9护理部2018.6.4进修护士护士执业风险与纠纷防范钟林涛50教学楼阶梯教室10教育处2018.6.5进修医师患者安全与医患纠纷防范钟林涛100讲学厅11耳鼻喉科2018.6.5耳鼻喉科护士护士执业风险与纠纷防范钟林涛20耳鼻喉科12呼吸四部2018.6.7呼吸四部护士护士执业风险与纠纷防范钟林涛30第三会议室医务处法律法规/核心制度等培训记录序号组织者培训时间培训对象培训内容主讲人参加人数培训地点1人事处2015.8新员工医院医疗核心制度应娇茜80教学楼阶梯教室2人事处2015.8新员工医技人员资质管理李静80教学楼阶梯教室3教育处2016.6进修医师医院

43、医疗核心制度应娇茜90教学楼阶梯教室4人事处2016.8新员工医院医疗核心制度应娇茜100教学楼阶梯教室5人事处2016.8新员工医技人员资质管理李静100教学楼阶梯教室6教育处2017.6进修医师医院医疗核心制度应娇茜70讲学厅7人事处2017.8新员工医院医疗核心制度应娇茜100教学楼阶梯教室8人事处2017.8新员工医技人员资质管理李静100教学楼阶梯教室9教育处2017.9规培医师医技人员资质管理李静100讲学厅10普外四部2018.2各级医师患者安全管理之一应娇茜20普外四部11SICU2018.4.24SICU全体医护SICU患者安全讲课之一应娇茜60SICU12SICU2018.

44、4.25SICU全体医护SICU患者安全讲课之二应娇茜50SICU13教育处2018.6.7进修医师医院医疗核心制度张佳丽60教学楼309教室入科安排科室检查人员北区：保健部一部、保健部二部、保健部三部、保健部四部、保健部五部、老年医学科、心脏科、肾病科、肺移植科、呼吸五部、康复医学科、体检中心、手术麻醉科及门诊、医技科室等医技科室：放射诊断科、放射肿瘤科、核医学科孙薇夏磊A栋：骨关节外科、脊柱外科、创伤外科、呼吸一部、呼吸二部、呼吸三部、呼吸四部、风湿免疫科、消化内科、神经内科、血液科国际部：国际部门诊、国际部一病区、国际部二病区、国际部三病区张燕张佳丽A栋：手术麻醉科、外科重症医学科、胸外

45、科、妇科、产科、儿科西区：特需病房、综合病房、ICU、手术室、眼科、肛肠一部、肛肠二部及门诊、医技科室等外围：急诊科、感染疾病科、药学部甘亢刘文婷A栋：心脏内科、中医心内科、中医肿瘤科、男科、中医外科L栋：中医肺病科、中医消化科、中医妇科、皮肤与性病科J栋：疼痛科、中医风湿病科、中医糖尿病科、内分泌科、肾内科（血透）贾冕张伟硕A栋：神外科、泌外科、耳鼻喉科、心外科、普外一部、普外二部、普外三部、普外四部M栋：口腔科、整形外科、中医肺病二科、中医针灸科、中医按摩科医技科室：病理科、检验科、超声诊断科、营养科、输血科李静王永春张楠包含本部、北区、西区、国际部四个院区死亡病例讨论制度9死亡病例讨论制

46、度指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。定义死亡病例讨论制度基本要求01010202死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。意外死亡病例、有医疗纠纷的死亡病例、诊断不清的死亡病例及其它特殊死亡病例应及时讨论（24小时以内）。死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。0303医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。讨论程序1. 主管医师详细介绍患者的主要病史、诊断及治疗过程、抢救经过，提出

47、死亡原因及可能存在的经验教训等；2. 参加人员发表个人对死亡病例诊治过程的看法和意见；3. 科主任归纳总结其它医师意见，评价诊断、治疗和抢救经过，提出确诊意见、死因及可能存在的经验教训。4. 对于意外死亡病例或有医疗纠纷的死亡病例的讨论应提前通知医务处备案讨论的内容会不会成为呈堂证供？某医院被诉改动死亡病例讨论记录案2004.8月起，患者因患急性淋巴细胞白血病，在多家医院治疗。2006.12.28日，患者病情再次复发，入住某医院，诊断为急性淋巴白血病L2型。被告对患者进行了静脉药物化疗（柔红霉素）等治疗措施。2007.1.22日，患者死亡。某司法鉴定中心鉴定意见1.住院病案首页上书写字迹不是其

48、标称的时间形成的，其实际形成时间明显晚于其标称时间2.病历记录第3页第一自然段中“廖某某经济困难后果自负”字迹不是其标称的时间形成的，其实际形成时间明显晚于其标称时间3.病历记录第6页2007年1月24日死亡病例讨论上书写字迹不是其标称的时间形成的，其实际形成时间明显晚于其标称时间4.病历记录第5页2007年1月24日死亡记录上书写字迹不是其标称的时间形成的，其实际形成时间明显晚于其标称时间5.危重患者特别记录上书写字迹不是其标称的时间形成的，其实际形成时间明显晚于其标称时间查对制度10查对制度指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。定义查

49、对制度基本要求01010202医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。0303医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。患者十大安全目标（2017版）目标一正确识别患者身份目标二强化手术安全核查目标三确保用药安全目标四减少医院相关性感染目标五落实临床“危急值”管理制度目标六加强医务人员有效沟通目标七防范与减少意外伤害目标八鼓励患者参与患者安全目标九主动

50、报告患者安全事件目标十加强医学装备及信息系统安全管理查对相关的项目占据了半查对相关的项目占据了半壁江山壁江山输血查对一 医师开具输血医嘱前要询问患者有无输血反应史二 输血科做血型鉴定和交叉配血试验，必须严格执行查对制度，两人操作时要“双查双签”，一人操作时要重复查对一次三 输血科发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、储血编号、采血日期、血液质量等，并由取血人签字确认四 科室输血前，需经两人查对无误后，方可输入检验查对一 医师开具检验申请时必须详细填写电子（或纸质）申请单，字迹清楚，不得空项二 科室采取标本时，查对患者科别、床号、姓名、检验目的等三 检验科收集