第五章 试验性研究 - 中国医科大学网络教育学院.ppt

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1、第三节 临床试验,一、含义与作用临床试验通常是指在患者身上进行的有计划的研究。基本特征是根据有限的样本病例所得的结果，来决定是否及如何将某治疗方案用于整个患者群体，使他们得到最为安全和有效的治疗和处理。,在临床试验中，应掌握3个基本原则。第一，随机化的原则。 第二，设立对照的原则第三，盲法原则,二、随机化同期对照试验(一)设计原理 随机化同期对照试验设计原理是：首先根据诊断标准确定研究对象的总体，再根据研究的进入标准，选择合格的研究对象，从中排除不愿意参加的研究者。详见图5-2。,(二)适用范围 (1)用于临床治疗性或预防性研究，探讨和比较某一新的治疗措施对疾病的治疗和预防的效果。 (2)当所

2、研究的因素被证明对人体确实没有危险性，但不能排除与疾病发生有关，随机化同期对照试验可用于病因的研究。,(三)特点 (1)研究者可以通过随机抽样和随机分配的方法主动地控制与消除某些因素的干扰，使结果具有良好的真实性。 (2)研究的措施(如药物治疗、手术等)是人为施加的，而不是自然发生的。,(3)设立了对照组，有利于结果的比较。(4)研究组与对照组研究条件相同，研究时间同步。(5)在研究结束时，即可获得研究结果。,(四)优、缺点 1优点 (1)可比性好。 (2)防止选择性偏倚。 (3)研究对象明确。 (4)盲法观察和分析结果。,2缺点(1)较费人力、物力和时间。(2)对照组只能使用安慰剂，故可能存

3、在不符合伦理的情况。(3)研究结果均来源于合格的研究对象，外推到一般人群时受到一定的限制。,(五)研究结果分析1. 计数指标的比较分析可以计算各种率，如有效率，痊愈率等，用X2检验进行组间的两两比较。,2计量指标的比较分析 可以计算均数和标准差，并用t检验和方差分析进行组间的比较。,（六）研究实例为了预防早产儿因缺氧带来的大脑损害和智力发育不全，妇产科常规使用高浓度氧疗法。后来发现，接受这种疗法的婴儿出现眼晶体后纤维组织增生，导致不同程度的视力碍，严重者可导致失明。,经过分析和推论，发现可能与高浓度氧疗法的使用有关。为了证实这一假设，研究者采用了随机化同期对照试验。通过随机化的分组，将研究对象

4、(早产儿)分为两组，一组早产儿继续使用高浓度氧疗法，另一组早产儿不使用高浓度氧疗法。,经过一段时间的观察，研究者发现，视力障碍确实与高浓度的氧疗法有关。此后，临床上就废除了这一疗法。,三、非随机化周期对照试验 （一） 设计原理 根据标准选择合格的、愿意参加的研究对象，按非随机的方法将研究对象分为试验组和对照组，施予不同的措施，然后观察比较他们的结局。如图5-3所示。,(二)优、缺点 1优点(1)方法简单，易于掌握，可操作性强，实施方便。(2)短时间内可获得较大的样本。,2缺点可比性差，由于分组不是随机的，试验组与对照组往往缺乏良好的可比性，从而影响结论的可信度，有时甚至会得出完全错误的结论。,

5、四、前-后对照试验 (一)自身前后对照研究 1设计原理 它们同一受试者接受前和后两个阶段、两种不同的处理措施，然后对其效果进行比较。,2适用范围主要用于慢性复发性疾病。3特点 (1)研究方向是前瞻性的，属从“因”到“果”的研究。 (2)受试者自身前、后两阶段疗效比较，可以排除个体差异。,4优、缺点 （1） 优点：每一位患者在研究过程中均有接受新疗法或新药治疗的机会，符合伦理；消除了个体差异，代表性好，结果可信；不需要分层。,(2)缺点：若两阶段观察期过长，可能使两阶段开始前的病情不一致，可比性较差。研究分为两个处理阶段，两个阶段间有一个“洗脱期”。不适用于急病的研究。使用盲法较为困难。,5研究

6、实例 某煤矿患有腰背疼痛的工人400人，对他们进行体育疗法和理疗两种措施的治疗，先对400人进行了3个月体育疗法，其结果只有5人能坚持全勤。,经过一段时间后，再对400人进行了1个月的理疗，结果有150人能够坚持出全勤，故认为理疗效果优于体育疗法 。,(二)不同病例前后对照研究 1设计原理本研究以现在开始的前瞻性研究资料作为试验组，以既往的研究资料作为对照组，进比较。研究对象为非同期患者，前、后资料也不来源于同一批患者。见图5-5。,2适用范围适用于各种疾病治疗效果的评价性试验。,3特点(1)研究方向是前瞻性的，属从“因”到“果”的研究。(2)研究疾病的范围广，适用性强。,(3)样本含量较小，

7、研究时间较短，易于组织实施。(4)因研究对象来自不同的总体，研究时期不同步，可比性难以保证，结果的说服力较弱。,4优、缺点 (1)优点：同时期内所有患者都可接受新疗法或新药物，符合伦理。可减少自愿者偏倚。可充分地利用既往的病历等常规资料。省时、省力、节约经费。,(2)缺点：过去的条件(如诊断水平、诊断标准、医护质量等)与现在的状况可能有所不同，可比性差。患者来自不同的总体，代表性不好。不能施行双盲法。受既往资料完整性的限制，有时既往研究对象难以满足研究的需要。,5研究实例 国产新药14氨基酸800(14AA-800)治疗肝昏迷的临床研究。该研究为多中心的协作研究。以上海、浙江、福建等12所医院

8、为现场，共收集了肝昏迷患者80例。,对80例患者除一般治疗外，静脉滴注14AA-800，观察指标为是否“苏醒”，如果患者的反应为“苏醒”则判为有效，否则为无效。将结果与上海瑞金医院过去使用传统方法治疗的肝昏迷41例进行比较。,结果显示：14AA-800对治疗肝昏迷确实有效，尤其对肝硬化所致的肝昏迷疗效显著。,五、交叉试验 (一)设计原理 交叉试验是对两组受试者使用两种不同的处理措施，经过一定时期后，相互交换处理措施，最后将结果进行对照比较。图5-6表示本研究的设计原理。,(二)适用范围本方法适用于症状、体征在病程中反复出现的慢性病的治疗效果研究。如支气管哮喘溃疡病等。也可用于预防性药物的效果观

9、察。,(三)特点 研究期间内两种措施都交叉用于每一受试对象，可进行患者自身疗效的比较，或不同患者间的疗效比较，试验效率高。,(四)优、缺点 1优点 (1)每个研究对象都接受了两种方案的治疗，消除了个体间的差异。 (2)患者自身比较，效果观察较准确。,(3)随机分组避免了组间差异。 (4)可有效地控制选择性偏倚。 (5)所需样本含量较少。,2缺点 (1)对于各种急性炎症病变、不可能回复到第一阶段治前状态的疾病(如心肌梗死、溃疡病等)，以及那些不应当回到第一阶段治前状态的疾病(如心衰、昏迷、休克等)都不能采用交叉试验。,(2)两阶段治疗可能存在顺序效应。 (3)若每个阶段用药周期过短，药效可能不易

10、充分发挥；若周期过长，则难以保证良好的依从性。,(五)研究实例 生脉饮对心肌左室功能和运动耐量的影响。 研究采用随机双盲交叉试验，试验期限为50天，分两个阶段，各20天。“洗脱期”即两个阶段间停药10天。,第一、第二阶段分别服1、2号液，共研究了26例患者。测量指标为阶段开始前、后分别进行M-UCC心功能测定。结束时，揭示1号液为生脉饮，2号液为安慰剂。,结果发现：服用生脉饮后心率、血压与服用安慰剂无差异，但M-UCC检测的各项心功能指标则有明显改变，而安慰剂组无变化。说明生脉饮能改善心肌功能。,复习要点：试验性研究的特点（P87）2. 现场试验的含义和适用范围（P88）3. 估计样本量大小的主要决定因素（P90）4. 盲法的分类和含义（P91）,5. 在选择观察指标时，应注意哪些要求？（P92）6. 临床试验中应掌握的基本原则（P96）7. 随机化同期对照试验适用范围（P96）8. 不同病例前-后对照研究的特点（P100）9.交叉试验的适用范围和优缺点（P101）,