本科生甲乙肝疫苗接种报名表.doc

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20142014 级本科生甲乙肝疫苗接种报名表级本科生甲乙肝疫苗接种报名表学院： 班级：甲肝 （99 元/支）乙肝 （68 元/支） 姓名学号第一针 第二针第一针第二针第三针北京地区 手机号码填表说明：填表说明：1、只注射甲肝疫苗的同学，乙肝疫苗一栏处划，甲肝栏空白。2、只注射乙肝疫苗的同学，甲肝疫苗一栏处划，乙肝栏空白。3、只注射一针甲肝疫苗的同学，在乙肝栏和甲肝第二针处划；只注射一针乙肝疫苗的同学，在甲肝栏和乙肝第二和第三针处划。4、甲肝、乙肝全程都注射的同学，甲肝栏和乙肝栏项目空白。5、联系电话请必填北京地区号码，勿留外地号码，如有变化请及时发邮件或打电话（62288412）告知保健科医生。6、需要注射的同学请在 2014 年 10 月 5 日前将此表的电子版发至保健科公共邮箱：，以便我们统计汇总通知缴费。