赴美移民体检信息登记表.doc

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1、赴美移民体检信息登记表赴美移民体检信息登记表 Panel Exam Registration for U.S.-bound Applicants1.1 姓名姓名 (姓姓,名名) Name (Last, First, MI)1.2 性别性别 Sex1.3 出生地（城市和国家）出生地（城市和国家）* Birthplace (City, Country) （中英文、英文大写）（中英文、英文大写）1.4 签证类型：签证类型： Visa Category1.5 职业职业 Occupation1.6 文化程度文化程度 Degree of education1.7 去领馆面谈日期去领馆面谈日期 Date o

2、f interview1.8 档案号码档案号码 Alien (Case) Number1.9 护照号码护照号码 Passport Number1.10 出生日期出生日期 (月月-日日-年年) Birth Date (mm-dd-yyyy)1.11 移动电话移动电话 Mobile phone1.12 固定电话固定电话 Telephone1.3 原居住国原居住国 Prior Country1.4 现居住国家现居住国家* Present Country of Residence （中英文、英文大写）（中英文、英文大写）1.15 现居住地址现居住地址* Present Address of Resid

3、ence（中英文、英文大（中英文、英文大 写）写）1.16 计划在美国居住的地址计划在美国居住的地址* Intended US Address （英文大写）（英文大写）1.17 现居住地邮编现居住地邮编 Present Postal Code of Residence1.18 现居住城市现居住城市* Present City of Residence （中英文、英文大写）（中英文、英文大写）1.19 计划在美国居住的州计划在美国居住的州* Intended US State（英文大写）（英文大写）1.20 计划在美国居住的城市计划在美国居住的城市* Intended US City（英文大写）

4、（英文大写）1.21 电子邮件电子邮件 E-mail Address1.22 美国居住地址的邮编美国居住地址的邮编* Intended US Postal Code1.23 美领所在地美领所在地 (城市城市/国家国家) U.S. Consul (City, Country)1.24 上次移民体检的日期上次移民体检的日期(月月 /日日/年年), 如果有如果有* Date of Prior pre-visa medical Exam, if any (mm-dd-yyyy)1.25 预计来体检的日期预计来体检的日期 Intended Date of Medical Exam申请人每人填写一份；申请

5、人每人填写一份；其中标有其中标有* * 号的栏目要用英文或中英文填写号的栏目要用英文或中英文填写, ,英文须用大写字母填写；英文须用大写字母填写；请在挂号、登记前请在挂号、登记前完成本表格所有内容的填写，否则工作人员不能为您进行体检登记。完成本表格所有内容的填写，否则工作人员不能为您进行体检登记。本人已核对并确认以上信息无误，并对所填报的所有资料负责。本人已核对并确认以上信息无误，并对所填报的所有资料负责。 I declare that I am responsible for the provision of above information and this information is

6、 true.赴美移民体检信息登记表填写范本赴美移民体检信息登记表填写范本 Template of Panel Exam Registration for U.S.-bound Applicants1.1 姓名姓名 (姓姓,名名) Name (Last, First, MI)ZHANG SAN1.2 性别性别 SexM1.3 出生地（城市和国家）出生地（城市和国家）* Birthplace (City, Country) （中英文、英文大写）（中英文、英文大写）GUANGZHOU1.4 签证类型：签证类型： Visa CategoryI5/T51.5 职业职业 OccupationTeacher

7、1.6 文化程度文化程度 Degree of educationBachelor1.7 去领馆面谈日期去领馆面谈日期 Date of interview03-17-20151.8 档案号码档案号码 Alien (Case) NumberGUZ20147555751.9 护照号码护照号码 Passport NumberE412654891.10 出生日期出生日期 (月月-日日-年年) Birth Date (mm-dd-yyyy)03-24-19781.11 移动电话移动电话 Mobile phone180514789401.12 固定电话固定电话 Telephone1.3 原居住国原居住国 P

8、rior CountryUK1.4 现居住国家现居住国家* Present Country of Residence （中英文、英文大写）（中英文、英文大写）China1.15 现居住地址现居住地址* Present Address of Residence（中英文、英文大（中英文、英文大 写）写）NO.209, YASHI ST. HUADONG TOWN, HUADU DISTRICT1.16 计划在美国居住的地址计划在美国居住的地址* Intended US Address （英文大写）（英文大写）1234 Forsyth Rd, WOODSIDE NY1.17 现居住地邮编现居住地邮编

9、 Present Postal Code of Residence5101981.18 现居住城市现居住城市* Present City of Residence （中英文、英文大写）（中英文、英文大写）GUANGZHOU1.19 计划在美国居住的州计划在美国居住的州* Intended US State（英文大写）（英文大写） NY1.20 计划在美国居住的城市计划在美国居住的城市* Intended US City（英文大写）（英文大写）NEW YORK CITY1.21 电子邮件电子邮件 E-mail Address12345678189.COM1.22 美国居住地址的邮编美国居住地址的

10、邮编* Intended US Postal Code113771.23 美领所在地美领所在地 (城市城市/国家国家) U.S. Consul (City, Country)GUANGZHOU1.24 上次移民体检的日期上次移民体检的日期(月月 /日日/年年), 如果有如果有 Date of Prior pre-visa medical Exam, if any (mm-dd-yyyy)None1.25 预计来体检的日期预计来体检的日期 Intended Date of Medical Exam申请人每人填写一份；申请人每人填写一份；其中标有其中标有* * 号的栏目要用英文或中英文填写号的栏目要用英文或中英文填写, ,英文须用大写字母填写；英文须用大写字母填写；请在挂号、登记前请在挂号、登记前完成本表格所有内容的填写，否则工作人员不能为您进行体检登记。完成本表格所有内容的填写，否则工作人员不能为您进行体检登记。本人已核对并确认以上信息无误，并对所填报的所有资料负责。本人已核对并确认以上信息无误，并对所填报的所有资料负责。 I declare that I am responsible for the provision of above information and this information is true.