在河道堤防破堤施工、开缺、凿洞申请表（样表）.doc

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1、在河道堤防破堤施工、开缺、凿洞申请表（样表）在河道堤防破堤施工、开缺、凿洞申请表（样表） 编号：XHSX20XXXXXXX(由受理部门填写) 申请人（盖章）（建设单位）XXX 有限公司法定代表人张 X地 址XX 区 XX 号 XX 室邮 编2XXXXX电话XXX-XXXXXXXX手机XXXXXXXXXXX联系人张 X 传真XXX-XXXXXXXX电子 信箱电话XXX-XXXXXXXX手机XXXXXXXXXXX建设单位 防汛责任人传真XXX-XXXXXXXX电子 信箱 项目名称XXXX 建设项目项目地址XX 区 XX 号所涉及的河道 堤防XX 区 XX 河道设计单位XXX 有限公司监理单位XXX

2、 有限公司质监单位XXX 有限公司施工单位XXX 有限公司法定代表人张 X施工单位地址XX 区 XX 号 XX 室邮 编2XXXXX施工时间XX 年 XX 月 XX 日电话XXX-XXXXXXXX手机XXXXXXXXXXX联系人张 X传真XXX-XXXXXXXX电子 信箱 申请开缺（凿洞）长度（面积）XX 米(XX 平方米)申请开缺（凿洞）起止时间XX 年 XX 月 XX 日- XX 年 XX 月 XX 日临时防汛墙设计图号XXXXXXXXX临时防汛墙计划完工时间XX 年 XX 月 XX 日永久防汛墙计划形成封闭时间XX 年 XX 月 XX 日申请内容（可另附页）： 因 XXXXX 原因，需对 XX 河道进行堤防破堤施工、开缺、凿洞的施工，施工 长度 XX 米（XX 平方米） ，时间为X年X月（自XXXX年XX月至XXXX年XX月XX日止）， 特此申请。申请日期: XXXX 年 XX 月 XX 日（与实际提交日期一致）编号： 预审意见：单位盖章: 承办人： 主管领导： 年 月 日 审查意见：承办人： 主管领导： 年 月 日 审批意见：主管领导： 单位盖章： 年 月 日