第十七章 医疗与护理文件记录.ppt

《第十七章 医疗与护理文件记录.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第十七章 医疗与护理文件记录.ppt（71页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、第二十三章医疗与护理文件记录,第一节 医疗和护理文件概述,医疗与护理文件包括：,病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门诊病历和住院病历,学习目标,掌握：1.医疗和护理文件记录要求、管理要求2.体温单的书写与绘制方法3.医嘱单的种类及处理熟悉：1.出入液量的记录方法2. 特别护理记录单、病室报告的记录方法和要求了解：1.医疗护理文件记录的意义2.护理病历,有利于信息的交流提供评价依据提高教学与科研资料提供法律依据,一 医疗与护理文件记录的意义,二、医疗与护理文件记录的原则,三、医疗与护理文件记录的保管,病案,门诊病例,住院病例,首页副页各种检查报告单,医

2、疗记录护理记录检查记录各种证明文件等,三、医疗和护理文件的管理,三、医疗和护理文件的管理,三、医疗和护理文件的管理,住院病人的病历排列,体温单医嘱单入院记录病史及体格检查（诊断、治疗计划）病程记录（会诊记录）各种检验检查报告单护理病案住院病案首页（住院证）门诊病案,出院病人的病案排列,住院病案首页（住院证、死亡报告）出院记录或死亡记录入院记录（诊断、治疗计划）病史及体格检查病程记录（会诊记录）各种检验及检查报告护理病案（病案证、住院证）医嘱单体温单,第二节 医疗护理文件书写,一、体温单二、医嘱单三、出入液量记录单四、特别护理记录单五、病室（交班）报告六、护理病历,一、体温单,用于记录病人的体温

3、、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、 手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等住院病历排列在的最前面出院病历排在最后面,一、体温单,为便于查看，患者在住院期间放在病历最前面,用于记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压及其它情况，如液体出入量、大便、手术与出入院时间等。,眉栏,上栏,曲线栏,底栏,4042C之间,用蓝钢笔填写姓名、年龄、科别、 病室、入院日期和住院号,（一）眉栏,填写“入院日期”一栏时每页的第一日应填写年、月、日，其余6天 只写日。如在6天内遇到新的年份或月份开始则应填写年、月、日或月、日,“住院日数”从入院的第一天开始写，直至出院。,“手术（分娩后）日数”用蓝钢笔填

4、写， 以手术次日为手术后第一天，连续记录14天 如在14天内做第二次手术则将第一次手术作为分母，第二次手术作为分子来填写。,上栏的填写,蓝钢笔,内科,2,1,898816,王平,女,18岁,2012,06.3.29,30,31,4.1,2,3,1,2,3,4,5,6,1,2,3,4,（二）4042之间,用红钢笔在相应的时间栏内，纵行填写：入院、出院、手术、分娩、转入、死亡的时间。 如入院于十点十五分； 手术于十一点。,入院于十点十五分,手术于十一点,4042C之间的填写,内科,2,1,898816,王平,女,18岁,2006,06.3.29,30,31,4.1,2,3,1,2,3,4,5,6,

5、1,2,3,4,红钢笔,填写内容：入院、出院、转科、转院、手术、分娩、死亡的时间,入院于十时,转外科于十一时,手术于四时,死亡于九时,（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制,1.体温的绘制腋温 口温 肛温物理降温后 2.脉搏的绘制脉搏 心率 体温脉搏交叉3.呼吸的绘制 ,体温曲线,脉搏曲线,呼吸曲线,呼吸数字表示,20,21,17,24,绌脉,120 37.0,140 38.0,20,16,内科,2,1,898816,王平,女,18岁,2006,06.3.29,30,31,4.1,2,3,1,2,3,4,5,6,1,术2,1,2,入院于十时,转外科于十一时,手术于四时,手术于十时,死亡于九时,底栏的

6、填写,蓝钢笔,1800,2100,2200,2500,2500,1600,1500,2000,1000,1500,0,1,1/E,12/E,0/E,*,4,5,6,0,6,4,12 / 8,13 / 8.5,16 / 9,16.5 / 9,20 / 12 10 / 5,10 / 5,50,1,二、医 嘱 单,(一)内容 医嘱（physicians order）：是医生根据病人病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。 医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。 包括：日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药

7、物应注明剂量、用药途径、时间（或次数）,长期医嘱临时医嘱备用医嘱,(二)医嘱的种类,长期备用医嘱 临时备用医嘱,1.长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。如:护理级别、饮食、药物等Vitamin B6 10mg po tid10%GS 250ml ivgtt qd,2.临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。部分是立即执行的“st”医嘱，在15min内执行。 A.有限定执行时间，如会诊、检验、x 线摄片及特殊检查。 B.立即执行,如阿托品0.5mg im St。 C.其他，如出院、转科、死亡等。,(1)长期备用医嘱：指有效时间在24h以上，必

8、要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效。表示符号: prn A.无时间限制:如吸氧2L/min prn B.有时间限制:如杜冷丁 50mg im q6h prn (2)临时备用医嘱：指自医生开写医嘱起12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。表示符号:sos 如安定5mg po sos,3.备用医嘱：,先急后缓 先临时后长期 医嘱执行者必须签全名,(三) 医嘱的处理,医嘱的处理原则,医生写在长期医嘱单上护士分别转抄至各种长期治疗单和治疗卡上 核对 签全名,医嘱的处理方法,（一 ）长期医嘱的处理方法,XXX医院长期医嘱单,姓名_ 科别_ 床号_ 住院号_,月,日期,月,日,张

9、华,心内,15,0013320,ivgttqd,医生开写于临时医嘱单上护士及时转抄至临时治疗单和治疗卡上核对签全名执行后，注明执行时间并签上全名。,（二）临时医嘱处理方法,XXX医院临时医嘱单,姓名_ 科别_ 床号_ 住院号_,张华,心内,15,0013320,长期备用医嘱：由医生开写在长期医嘱单上。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名。临时备用医嘱：由医生开写在临时医嘱单上，12h内有效。过时未执行，护士用蓝笔在该项医嘱栏内写“未用”并签全名。,（三）备用医嘱的处理方法,医生原医嘱后，填写停止日期、时间，签全名注销各卡片，注明时间，签全名,（四）停止医嘱处理,条件: 长期医嘱栏

10、内写满（超过3张） 或医嘱调整项目较多要求:重整医嘱方法:在原医嘱最后一行画上红色横线，在红线下正中用蓝笔写上“重整医嘱” 再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间的排列顺序抄于红线下。抄录完毕核对无误后签上全名。,（五）重整医嘱,（六）重开医嘱,当患者手术、分娩、或转科后，需重开医嘱，由医生在原医嘱最后一项下面划一红横线，并在其下用红笔写“术后医嘱”、“分娩医嘱”、“转入医嘱”等，然后再开写新医嘱，红线以上的医嘱自行停止。医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后在整理之后的有效医嘱执行者栏内签上全名。,长期医嘱单,姓名 王 平 科别 内 一 床号 10床 住院号1122,史云菊,李云,10/1

11、1 10am 赵阳 马明 李玲,长期医嘱单,姓名 王 平 科别 内 一 床号 10床 住院号1122,7/11,9am,内科常规护理,赵阳,7/11,一级护理,9am,赵阳,7/11,9am,半流饮食,赵阳,史云菊,史云菊,史云菊,李云,李云,李云,8/11,9am,心痛定10mg,赵阳,史云菊,李云,重整医嘱,注意事项,1、医嘱须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱2、对有疑问的医嘱应查询清楚后执行3、医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名4、凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明5、凡是写在医嘱本上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红笔

12、写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名,三、出入液量记录单,（一）记录的内容,（一）记录的内容,三、出入液量记录单,三、出入液量记录单,（二）记录方法,三、出入液量记录单,（二）记录方法,三、出入液量记录单,（三）记录要求及注意事项,三、出入液量记录单,（三）记录要求及注意事项,四、特别护理记录单,对象：危重、大手术或特殊治疗须严密观察病情的病人目的：及时了解病情变化，观察治疗或抢救后效果内容：患者的生命体征、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应等,1.眉栏各项用蓝钢笔填写。2.用蓝钢笔记录患者的生命体征、出入量等。3.病情及处理栏内要详细记录患者的病情变化，治疗

13、、护理措施以及效果，并签全名。4.12h或24h就患者的总出入量、病情、治疗护理做一次小结或总结，并在总结行用红钢笔划画上下两道横线。5.患者出院或死亡后，护理记录单应随病历留档保存。,记录方法,五、病室护理交班报告,是由值班护士书写的书面交班报告意义：通过阅读病室报告，可以了解病室全天工作动态和病人的身心状况,病室报告,签字 李华,新,页数,日期,病室,1,2012.6.8,内二,交班内容出院、转出、死亡患者：说明离开时间，转出患者注明转何院何科，死亡患者注明抢救时间及其死亡时间新入院或转入的病人：入科时间，病人主诉发病经过和主要症状、体征，有无过敏史，给予的治疗和护理措施及效果等,危重患者

14、：生命体征、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及其效果等。手术患者：准备手术的患者应写明术前准备和术前用药情况等。当天手术患者需写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后的生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。,产妇：产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况。老年、小儿和生活不能自理的病人：生活护理情况，如口腔护理、褥疮护理及饮食护理。其他：心理状态;睡眠情况;治疗效果;药物反应和需要重点观察项目;注意事项及完成的事项。,书写顺序,1.填写栏目所列的各项内容2.书写顺序(1)当日离去病室的病人(2)进入病室的新病人(3)病室内重点护理的病人3.标注：对新入院、转入、

15、手术、分娩病人，在诊断的右下方分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重病人做红色标记“*”或“危”；,书写要求1.填写应在下班之前完成。2.用蓝钢笔书写，字迹清楚、不得随意涂改，签全名。3.特殊交班应简洁4.书写病人动态时白、晚、夜班之间应空一行。,六 护理病历,1 不属于长期医嘱的一项是： 内科护理 地高辛0.25 g mg qd 二级护理 庆大霉素8万单位 im bid 阿托品0.5mg st,E,2 医嘱处理时,应最先处理的是:A pm B sos C stD qd E tid3 体温单4042之间的相应时间栏内纵行填写 A 住院日期 B 术后日期 C 体重 D 转科时间 E

16、出入量,C,D,4 卢女士 50岁,行乳房癌根治术,病人于14:00回房,一般情况尚好,医嘱:哌替啶,50mg im q6h prn,此医嘱属于:A 临时医嘱B 长期医嘱C 临时备用医嘱D 长期备用医嘱E 立即执行医嘱,作业：绘制体温单,李晓明，男，25岁，心胸外科，三病区，2房1床，住院号：365411，于2006年12月28日11点30分入院，诊断为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，于2006年12月30日9时行第一次手术，2007年1月2日7时行第二次手术，2007年1月3日19点30分因抢救无效死亡。住院期间生命体征记录如下：,2006-12-28,2006-12-29,注：中午12点重复测量无误，遵医嘱物理降温，半小时后测体温为38.8 ,住院期间大便次数：2006-12-28 无2006-12-29 自行排1 次，灌肠后2次2006-12-302007-1- 2均为1次,血压(Kpa)：入院BP12.5/7.506-12-30术前后血压（13.5/7.8 12.8/7.0）07-1-2术前后血压（13.8/7.5 12.0/7.2）入院体重：55Kg,Thank You,