内科学：消化性溃疡课件.ppt

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1、消化性溃疡（消化性溃疡（ Peptic ulcer Peptic ulcer ）患者，年轻女性，左上腹反复发作性疼痛两周，加重一天。腹痛呈烧灼样，餐后半小时后出现，伴饱胀、反酸和嗳气。什么疾病？胃-十二指肠炎？溃疡？主要内容主要内容l概述l病因和发病机制l病理l临床表现l实验室和其他检查l诊断l鉴别诊断l治疗一、定义一、定义u消化性溃疡消化性溃疡(peptic ulcer(peptic ulcer，PU)PU)是指胃肠道粘是指胃肠道粘膜被自身消化而形成的溃疡膜被自身消化而形成的溃疡u多见于胃、十二指肠多见于胃、十二指肠u溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，溃溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有

2、关，溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层疡的粘膜缺损超过粘膜肌层二、流行病学二、流行病学u全球性常见病全球性常见病u发生于任何年龄发生于任何年龄 十二指肠溃疡十二指肠溃疡(duodenal ulcer, DU)：青壮年多见：青壮年多见 胃溃疡胃溃疡(gastric ulcer, GU)：中老年多见：中老年多见u 男性多于女性；男性多于女性；三、三、病因和发病机制病因和发病机制（Cause and mechanismCause and mechanism）糜糜烂烂致病因素持续作用下致病因素持续作用下消化性溃疡的形成：消化性溃疡的形成： 胃、十二指肠粘膜的自身防御胃、十二指肠粘膜的自身防御- -修复（保修复

3、（保护）因素和侵袭（损害）因素平衡失调护）因素和侵袭（损害）因素平衡失调GUGU以粘膜屏障功能降低为主以粘膜屏障功能降低为主DUDU以高胃酸分泌为主以高胃酸分泌为主发病的主要机制发病的主要机制侵袭因素和保护因素之间失去平衡侵袭因素和保护因素之间失去平衡消化性溃疡病因病因药物：NSAID、糖皮质激素、化疗药物、氯吡格雷胃排空障碍胃排空障碍感染感染: Hp、结核、病毒结核、病毒遗传易感性遗传易感性激素：促胃液素瘤其他：血供不足、血流瘀滞、浸润性疾病，放射治疗、手术后状态1 1、幽门螺杆菌、幽门螺杆菌lMarshallMarshall和和WarrenWarren于于19831983年发现年发现l革兰

4、氏阴性，多鞭毛，呈弯曲的螺旋状杆菌，革兰氏阴性，多鞭毛，呈弯曲的螺旋状杆菌， 休眠状态时成球状休眠状态时成球状l主要定位在胃窦部，胃底以及十二指肠胃粘膜化主要定位在胃窦部，胃底以及十二指肠胃粘膜化生处生处HP是消化性溃疡的重要病因，两方面证据：是消化性溃疡的重要病因，两方面证据：1.消化性溃疡患者的消化性溃疡患者的Hp感染率高感染率高 2.根除根除HP可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率率HP的作用机制的作用机制1 1、粘附作用：、粘附作用：2 2、蛋白酶作用：、蛋白酶作用：3 3、尿素酶作用：、尿素酶作用：蛋白酶蛋白酶4 4、毒素作用：、毒素作用：HPHP具有细

5、胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的炎症反应的炎症反应5 5、HPHP菌体作为抗原产生免疫反应菌体作为抗原产生免疫反应2 2、非甾体抗炎药（、非甾体抗炎药（NSAIDNSAID）l服用服用NSAIDsNSAIDs者，者，50%50%以上内镜下见胃粘膜糜烂以上内镜下见胃粘膜糜烂/ /出血，出血，10%10%25%25%有消化性溃疡有消化性溃疡NSAIDNSAID破坏粘膜屏障，使保护因素破坏粘膜屏障，使保护因素主要机制：非特异性抑制环氧化酶（主要机制：非特异性抑制环氧化酶（COXCOX） 减少前列腺素减少前列腺素E E合成合成（保护胃黏膜的作用）（保护胃黏膜的作用）

6、削弱粘膜的保护作用削弱粘膜的保护作用NSAIDNSAID作用机制作用机制NSAID 引起的溃疡引起的溃疡lGU多于DUl溃疡较大、多发、多见于胃体大弯侧和胃窦部，常为无痛性，多以严重出血、穿孔首发l（50%-80%）无痛与NSAID的镇痛有关3、胃酸和胃蛋白酶、胃酸和胃蛋白酶lPU 是由于胃酸-胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在“HP时代”仍未改变l胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原H+H+胃蛋白酶pH4, 失活胃酸起决定性的作用降解蛋白质分子DU患者胃酸分泌增多与下列因素有关患者胃酸分泌增多与下列因素有关l壁细胞总数增多l壁细胞对刺激物的敏感性增强l胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷遗传、HP感染l迷走

7、神经的张力增高刺激壁细胞分泌盐酸、刺激G细胞分泌促胃液素4、遗传因素、遗传因素lPU有家族史：发病率是一般人群的3倍l现在“遗传因素”受到挑战，“家族史”可能为HP感染的“家庭聚集”现象5、胃十二指肠运动异常、胃十二指肠运动异常lDU患者胃排空快十二指肠酸的负荷加大粘膜损伤lGU患者胃排空延缓胃窦张力G细胞分泌促胃液素胃酸分泌同时存在十二指肠-胃反流，损伤胃粘膜，加重HP 感染6、应激与心理因素、应激与心理因素l紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激，可影响胃酸分泌、胃肠运动、粘膜血流调控引起溃疡l吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力l浓茶：咖啡因、茶碱浓度过高，使

8、中枢神经系统的兴奋性增高，进而可引起胃蠕动加快，胃壁细胞分泌亢进，胃酸分泌增加l病毒感染：I型单纯疱疹病毒7、其他危险因素、其他危险因素四、病理四、病理正正常常胃胃粘粘膜膜形态形态l溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径2.5 cm，深度1.0 cm, 累及粘膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物GU多在胃角和多在胃角和胃窦小弯胃窦小弯胃小弯近幽门圆形溃疡，直径为胃小弯近幽门圆形溃疡，直径为2cm2cm，边缘整齐，边缘整齐，底部平坦底部平坦胃溃疡胃溃疡十十 二二 指指 肠肠 对对吻吻性性溃溃疡疡演变与转归演变与转归l修复愈合，一般需4-8周l溃疡发展损伤血管

9、上消化道出血l穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡l幽门狭窄幽门梗阻l恶变（1%以下）临床特点：l慢性过程（数年至数十年）l周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性l发作时上腹痛呈节律性五、临床特点和临床表现五、临床特点和临床表现临床表现临床表现1、症状：上腹部疼痛，呈灼痛、锥痛或钝痛，与进食有关。、症状：上腹部疼痛，呈灼痛、锥痛或钝痛，与进食有关。胃溃疡：疼痛一般在餐后半小时出现，胃排空后缓解，至胃溃疡：疼痛一般在餐后半小时出现，胃排空后缓解，至 下次进食前消失。下次进食前消失。 即：即： 进食进食疼痛疼痛缓解缓解十二指肠溃疡：多出现在午夜或饥饿时，进食后可缓解。十二指肠溃疡

10、：多出现在午夜或饥饿时，进食后可缓解。 即：疼痛即：疼痛进食缓解进食缓解上腹不适、上腹饱胀，甚至以出血穿孔等并发症为首发症状上腹不适、上腹饱胀，甚至以出血穿孔等并发症为首发症状2 2、体征、体征(Signs) (Signs) ： 活动期上腹部压痛活动期上腹部压痛 缓解期可无明显体征。缓解期可无明显体征。六、特殊类型六、特殊类型1.1.复合溃疡复合溃疡: :幽门梗阻发生率较高幽门梗阻发生率较高2.2.幽门管溃疡：幽门管溃疡：症状常不典型，对抗酸药反应差，易出现呕症状常不典型，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔3.3.球后溃疡：球后溃疡：球部远端十二指

11、肠，夜间痛及背部放射痛多见，球部远端十二指肠，夜间痛及背部放射痛多见，疗效差，易并发出血疗效差，易并发出血4.4.巨大溃疡：巨大溃疡：直径大于直径大于2cm2cm，治疗差，愈合慢，易慢性穿孔，治疗差，愈合慢，易慢性穿孔5.5.老年人消化性溃疡：老年人消化性溃疡：临床表现不典型，无症状者多，临床表现不典型，无症状者多，GUGU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大6.6.无症状性溃疡：无症状性溃疡：约约15%15%，并发症首发，老年人多见，多服，并发症首发，老年人多见，多服用用NSAIDNSAID七、并发症：七、并发症：1 1、出血、出血( (hemorrhage)

12、 )2 2、穿孔、穿孔( (perforation) )3 3、幽门梗阻、幽门梗阻( (pyloric obstruction) )4 4、癌变、癌变( (canceration) )1、出血、出血消化性溃疡是最常见的消化性溃疡是最常见的并发症是上消化道出并发症是上消化道出血（血（upper gastrointestinal hemorrhage）2、穿孔、穿孔溃疡穿透浆膜层溃疡穿透浆膜层l溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎：溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎：突发剧烈腹痛，持续而加剧突发剧烈腹痛，持续而加剧体征：板样腹、压痛反跳痛、肝浊音界消失体征：板样腹、压痛反跳痛、肝浊音界消失l穿透性溃疡：穿透性溃疡：

13、发生较慢，局限性腹膜炎，顽固而持续的腹痛发生较慢，局限性腹膜炎，顽固而持续的腹痛l穿入空腔器官形成瘘管穿入空腔器官形成瘘管3、幽门梗阻l急性：组织炎性水肿、幽门痉挛所致，暂时性，急性：组织炎性水肿、幽门痉挛所致，暂时性，药物治疗为主药物治疗为主l慢性：瘢痕收缩，持久性，内镜下扩张慢性：瘢痕收缩，持久性，内镜下扩张/手术手术治疗治疗l临床表现：腹胀、呕吐，呕宿食，有体重下降、临床表现：腹胀、呕吐，呕宿食，有体重下降、营养不良。营养不良。l体检可见胃蠕动波及震水音体检可见胃蠕动波及震水音4 4、 癌变：癌变：l溃疡由良性演变为恶变的几率低：溃疡由良性演变为恶变的几率低：15mmolh、MAO60m

14、molh，BAOMAO比值60，提示有促胃液素瘤之可能，应加作血清促胃液素测定。促胃液素测定促胃液素测定胃酸高，促胃液素低，促胃液素瘤时则两者同时升高4 4、胃液分析胃液分析及及血清促胃液素测定血清促胃液素测定九、鉴别诊断九、鉴别诊断1 1、 良性胃溃疡良性胃溃疡 恶性胃溃疡恶性胃溃疡 部位部位 胃窦胃小弯侧胃窦胃小弯侧 胃体高位、胃底、大弯侧胃体高位、胃底、大弯侧 大小大小 2.5cm 2.5cm 形状形状 圆形或椭圆形，形状规则圆形或椭圆形，形状规则 形状不规整形状不规整 边缘边缘 光滑、平坦光滑、平坦 呈堤状隆起，不光整呈堤状隆起，不光整 底部底部 平坦有洁净的白苔覆盖平坦有洁净的白苔覆

15、盖 高低不平被有污浊的苔高低不平被有污浊的苔 周边周边 黏膜皱襞呈放射状向溃疡黏膜皱襞呈放射状向溃疡 黏膜皱襞有破坏中断糜烂黏膜皱襞有破坏中断糜烂 集中集中质地质地 较软，慢性溃疡也可较硬较软，慢性溃疡也可较硬 质地脆、硬易出血质地脆、硬易出血 2. 功能性消化不良：功能性消化不良：Functional dyspepsia有消化不良的症状，无器质性病变病情受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效X线、内镜检查为阴性结果鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断2. 慢性胆囊炎和胆石症慢性胆囊炎和胆石症： 疼痛与进食油腻食物有关疼痛位于右上腹可伴有发热、黄疸B超、内

16、镜或ERCP有助鉴别3. 胃泌素瘤（胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合征）综合征）促胃液素瘤或促胃液素细胞增生所致溃疡发生于不典型部位，多发，难治腹泻高胃酸分泌空腹血清胃泌素升高鉴别诊断鉴别诊断十、治疗十、治疗(Treatment)治疗目的：治疗目的：v消除病因消除病因v缓解症状缓解症状v愈合溃疡愈合溃疡v防止复发防止复发v防治并发症防治并发症治疗策略：治疗策略：v抑酸抑酸v保护胃黏膜保护胃黏膜v根除根除HPHP1、一般治疗、一般治疗l生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯l合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物l戒烟酒l停服NSAID2、药物治疗进展、药物

17、治疗进展l最初溃疡病的治疗以外科手术为主最初溃疡病的治疗以外科手术为主l19701970年，随着抑酸药年，随着抑酸药H H2 2受体拮抗剂的面世，溃疡的治疗受体拮抗剂的面世，溃疡的治疗发生革命性的变化发生革命性的变化l8080年代发现年代发现HP HP ，根除，根除HPHP给治疗带来了显著的效果给治疗带来了显著的效果l19871987年质子泵抑制剂奥美拉唑问世后，溃疡的治疗取年质子泵抑制剂奥美拉唑问世后，溃疡的治疗取得了里程碑式的进展得了里程碑式的进展缓解症状缓解症状溃疡愈合溃疡愈合提供抗菌素治疗的最佳环境提供抗菌素治疗的最佳环境抑酸抑酸抑制胃酸、保护胃黏膜抑制胃酸、保护胃黏膜l不同治疗目的所

18、需控制的最适胃内不同治疗目的所需控制的最适胃内pH：溃疡愈合溃疡愈合 pH3 18h / pH3 18h /天以上天以上根除幽门螺杆菌根除幽门螺杆菌 pH5 18h / pH5 18h /天以上天以上上消化道出血上消化道出血 pH6 20h / pH6 20h /天以上天以上GH2MATPH+K+丙谷胺丙谷胺H2受体拮抗剂受体拮抗剂哌仑西平哌仑西平 PPI抑制胃酸分泌药物的作用机理抑制胃酸分泌药物的作用机理壁细胞抑酸剂：抑酸剂：（1 1）H H2 2受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁、受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁法莫替丁、尼扎替丁（2 2）质子泵抑制剂（）质子泵抑制剂（PPI

19、)PPI)：奥美拉唑、：奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷埃索美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑贝拉唑保护胃粘膜药物：保护胃粘膜药物：弱碱性抗酸剂弱碱性抗酸剂：氢氧化铝、铝碳酸镁、氢氧化铝、铝碳酸镁、硫糖铝硫糖铝及复方及复方制剂如胃舒平制剂如胃舒平中和胃酸，短暂缓解疼痛；促进前列腺素合成中和胃酸，短暂缓解疼痛；促进前列腺素合成前列腺素类药：米索前列醇（腹泻、子宫收缩，孕妇前列腺素类药：米索前列醇（腹泻、子宫收缩，孕妇不宜，对于不宜，对于NSAIDNSAID溃疡有特效溃疡有特效）铋剂（铋剂有积蓄中毒，服药期间大便变黑铋剂（铋剂有积蓄中毒，服药期间大便变黑）其他：替普瑞酮、谷胺酰胺等其

20、他：替普瑞酮、谷胺酰胺等3、根除、根除HP（1 1）促进溃疡愈合）促进溃疡愈合（2 2）预防溃疡复发。）预防溃疡复发。 凡有凡有HPHP感染的消化性溃疡，不论初发或复感染的消化性溃疡，不论初发或复发、活动或静止、有无合并症，均应予根除发、活动或静止、有无合并症，均应予根除HPHP治疗。治疗。防止复发防止复发根治疾病根治疾病Hp根除根除根除根除HP的适应症的适应症HP阳性疾病阳性疾病强烈推荐强烈推荐推荐推荐消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症）胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除长期服用PPI胃癌家族史计划长期服用NSAID

21、不明原因的缺铁性贫血特发性血小板减少性紫癜其他HP相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎，增生性胃息肉，巨大肥厚性胃炎）个人要求治疗根除根除HP治疗药物治疗药物l铋剂铋剂枸缘酸铋钾枸缘酸铋钾 220-240 mg bid果胶铋果胶铋 200 mg bidl抗生素抗生素阿莫西林阿莫西林 1.0 g bid克拉霉素克拉霉素 0.5 g bid甲硝唑甲硝唑 0.4 g bid左氧氟沙星左氧氟沙星 0.5 g qd/ 0.2 g bid四环素四环素 0.75 g bid呋喃唑酮呋喃唑酮 0.1 g bid根除根除HPHP的方案的方案主张联合用药，单一药物疗效差主张联合用药，单一药物疗效差u基础药物：基础药物：P

22、PIPPI或或PPI+PPI+铋剂铋剂u抗菌素选用抗菌素选用阿莫西林阿莫西林+ +克拉霉素克拉霉素阿莫西林阿莫西林+ +左氧氟沙星左氧氟沙星阿莫西林阿莫西林+ +呋喃唑酮呋喃唑酮四环素四环素+ +甲硝唑或呋喃唑酮甲硝唑或呋喃唑酮u疗程疗程10-1410-14天天青霉素过敏克拉霉素+左氧氟沙星克拉霉素+呋喃唑酮克拉霉素+甲硝唑四环素四环素+ +甲硝唑或呋喃唑酮甲硝唑或呋喃唑酮怎样才算怎样才算HPHP已根除？已根除？停药停药1 1个月以上复查：个月以上复查：胃窦、体两部位以上取材，所有部位尿素酶试胃窦、体两部位以上取材，所有部位尿素酶试验、切片染色、验、切片染色、PCRPCR均为阴性，均为阴性，

23、UBT UBT 阴性阴性4 4、 NSAIDNSAID溃疡的治疗和预防溃疡的治疗和预防u溃疡治疗：停用溃疡治疗：停用NSAIDNSAID者予以者予以H2RAH2RA或或PPIPPI治疗；不能停治疗；不能停用者，应用用者，应用PPIPPI治疗（治疗（H2RAH2RA疗效差疗效差) )。u预防：预防： 如病情允许，停用如病情允许，停用NSAIDNSAID； 如病情不允许，如病情不允许，NSAID+PPINSAID+PPI，或者换用对粘膜损伤小的，或者换用对粘膜损伤小的NSAIDNSAID，如特异性，如特异性COX-2COX-2抑制剂（塞来昔布、罗非昔布）抑制剂（塞来昔布、罗非昔布）长期使用长期使用

24、NSAIDNSAID者是否常规用药预防溃疡？者是否常规用药预防溃疡？1 1、对发生溃疡的高危患者，建议常规用、对发生溃疡的高危患者，建议常规用PPIPPI预防：预防： 有溃疡史、高龄、有严重伴随疾病、同时应用抗凝血有溃疡史、高龄、有严重伴随疾病、同时应用抗凝血药或糖皮质激素者。药或糖皮质激素者。2 2、H2RAH2RA或硫糖铝不推荐。或硫糖铝不推荐。抑酸药物治疗4-6周症状依然症状消失HP检查和治疗疗效肯定不需维持治疗抑酸药物治疗68周愈合者复查维持治疗复查维持治疗DUGU反复反复治疗方案和疗程治疗方案和疗程根除根除HPHP疗程可重叠在抑酸药物疗程内，也可在抑酸疗程结束后进行疗程可重叠在抑酸药

25、物疗程内，也可在抑酸疗程结束后进行5 5、维持治疗、维持治疗l1.1.不能停用不能停用NSAIDsNSAIDsl2.HP2.HP未能根除未能根除l3.3.曾有严重并发症的高龄患者、有严重伴随病患者曾有严重并发症的高龄患者、有严重伴随病患者l4.HP4.HP阴性的溃疡阴性的溃疡 （维持治疗多用（维持治疗多用H H2 2受体拮抗剂或受体拮抗剂或PPIPPI常规剂量半量维持，常规剂量半量维持，或间歇给药，维持时间短者或间歇给药，维持时间短者3 36 6月，长者月，长者1 12 2年，甚年，甚至更长时间）至更长时间）6 6、外科手术指征、外科手术指征目前外科手术主要限于有并发症者：目前外科手术主要限于

26、有并发症者：1.1.大出血内科治疗无效；大出血内科治疗无效；2.2.急性穿孔；急性穿孔；3.3.瘢痕性幽门梗阻；瘢痕性幽门梗阻；4.4.胃溃疡疑有癌变；胃溃疡疑有癌变；5.5.正规内科治疗无效的顽固性溃疡正规内科治疗无效的顽固性溃疡。患者，年轻女性，左上腹反复发作性疼痛两周，加重一天。腹痛呈烧灼样，餐后半小时后出现，伴饱胀、反酸和嗳气。病例讨论病例讨论查体：上腹偏左有轻压痛查体：上腹偏左有轻压痛胃镜检查：病例病例2王某某，男，王某某，男，52岁岁.主诉：上腹隐痛主诉：上腹隐痛8年，复发半月年，复发半月 现病史：患者现病史：患者8年来在季节交替时易出现上腹隐痛，伴年来在季节交替时易出现上腹隐痛，

27、伴有饱胀、反酸、嗳气，时有恶心，无呕吐。近半年因有饱胀、反酸、嗳气，时有恶心，无呕吐。近半年因饮食不规律再次出现上述症状，空腹及夜间痛明显，饮食不规律再次出现上述症状，空腹及夜间痛明显，进食后缓解。发病来自觉大便次数增多，不成形色黄。进食后缓解。发病来自觉大便次数增多，不成形色黄。否认肝胆疾病，近期无药物服用史，饮酒否认肝胆疾病，近期无药物服用史，饮酒10年，平均年，平均2两两/日，吸烟日，吸烟8年，年，1包包/日日查体：上腹偏右有轻压痛查体：上腹偏右有轻压痛门诊诊断和诊断依据门诊诊断和诊断依据l十二指肠溃疡依据：季节变化 典型临床表现鉴别诊断鉴别诊断l胃溃疡l糜烂性胃炎l功能性消化不良后续问

28、题后续问题l今日早餐后自觉上腹疼痛缓解，但出现乏力、头晕，有便意去厕所排出黑色软便，排便后起身时，突然晕倒在地，急诊我院时患者面色苍白，周身冷汗，无二便失禁，神志很快恢复，被抬至床上l查体：T 36.5，P 120次/分，Bp 85/65mmHg，神清，精神萎糜，结膜略苍白，四肢湿冷。腹平软，上腹部压之不适，肝脾未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音13次/分，未听到气过水声。l血常规血常规 WBC 8* 109/L, N 62%，Hb 100g/L;l大便隐血（大便隐血（+）l入院诊断：入院诊断：十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡上消化道出血上消化道出血失血性休克失血性休克初步检查和入院诊断？初步检查

29、和入院诊断？鉴别诊断鉴别诊断l糜烂出血性胃炎糜烂出血性胃炎l胃癌合并出血胃癌合并出血l食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血进一步检查进一步检查l首选胃镜检查首选胃镜检查l必要时可行必要时可行X线钡餐和腹腔血管造影线钡餐和腹腔血管造影l动态观察血红蛋白和粪便隐血的变化动态观察血红蛋白和粪便隐血的变化辅助检查辅助检查胃镜：胃窦粘膜充血、水肿，十二指肠球部变形，后上壁见一0.5*0.6cm的溃疡，覆灰黄苔快速尿素酶法 HP（+）胃镜诊断：十指肠球部溃疡，胃镜诊断：十指肠球部溃疡，HP+HP+治疗原则治疗原则l一般治疗一般治疗l促进溃疡愈合和止血治疗促进溃疡愈合和止血治疗l可酌情胃镜下止血

30、治疗可酌情胃镜下止血治疗病例病例3体格检查体格检查问题问题1l该病例有哪些临床特点问题问题2l为明确诊断还应追问哪些病史？做哪些辅助检查？辅助检查结果辅助检查结果问题问题3l此患者诊断是什么？依据？问题问题4l需与哪些疾病相鉴别问题问题5l该患者应采取哪些治疗措施？病例病例4问题问题此患者的l诊断依据是什么？l所患疾病需与哪些疾病相鉴别？l应采取哪些治疗措施？复习思考题复习思考题l胃酸和胃蛋白酶在十二指肠溃疡致病中的作用，十二指肠溃疡和胃溃疡二者发病机制有何异同？Hp在本病中的地位lPU的主要临床表现和特点lPU的主要诊断方法lPU常见并发症，其中最多见的是哪种并发症，如何诊断和处理lPU治疗原则l目前临床常用的抑酸制剂和胃粘膜保护剂有哪些