高等学校学生及其家庭情况调查表.doc

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1、 1 / 2华南理工大学家庭经济困难本科生认定申请表华南理工大学家庭经济困难本科生认定申请表院系：院系： 专业：专业： 年级：年级： 班级：班级： 学号学号： 姓 名性 别出生年月籍 贯基本情况基本情况身份证 号 码家庭 人口手机号码详细通讯地址家庭家庭 通讯通讯 信息信息邮政编码家长手机号码姓名年龄与学生 关系工作（学习）单位职 业年收入 （元）健康状况家庭成员情况家庭成员情况特殊特殊 群体群体 类型类型建档立卡贫困家庭学生：建档立卡贫困家庭学生：是 否；最低生活保障家庭学生：最低生活保障家庭学生：是 否；特困供养学生：特困供养学生：是 否；孤残学生：孤残学生：是 否；烈士子女：烈士子女：是

2、 否；家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：是 否。影响影响 家庭家庭 经济经济 状况状况 有关有关 信息信息家庭人均年收入 元。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。2 / 2学生学生 陈述陈述 申请申请 认定认定 理由理由个人承诺个人承诺承诺内容：学生本人(或监护人)签名： 日期：村委会联系 人及联系电 话（必填）A. 家庭经济一般 困难 B. 家庭经济比较 困难 C. 家庭经济特殊 困难 民主评议民主评议推荐档次D. 家庭经济不困 难 陈述理由评议小

3、组组长签字： 年 月 日认定结果认定结果学院 意见经评议小组推荐、本院（系） 认真审核后， 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见。调 整为 。工作组组长签字：年 月 日学校学 生资助 管理机 构意见经学生所在学院提请，本机构认真核实， 同意工作组和评议小组意见。 不同意工作组和评议小组意见。调整为：。负责人签字： 年 月 日（加盖部门公章）注：注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，需要正反面打印。本表用于家庭经济困难学生认定，需要正反面打印。2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。 3. 承诺内容需本人手工填写承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。 ”