第十一届“挑战杯”全国大学生课外学术科技作品申报书（样本）.doc

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1、1序号： 编码： 第六届上海市大学生新材料创新创意竞赛第六届上海市大学生新材料创新创意竞赛作品申报书作品名称：作品名称： 学校名称：学校名称： 作品负责人姓名：作品负责人姓名： 参赛组别：参赛组别：本科本科 硕士研究生硕士研究生 博士研究生博士研究生2申报者情况说明：1.必须由申报者本人按要求填写；2.申报者代表须是作者中学历最高者，其余作者按学历高低排列；3.本表中的学籍管理部门签章视为对申报者情况的确认。姓名性别出生年月学校系别、专业、年级学历学制入学时间作品名称毕业论文题目E-mail作品负责人情况通讯地址 手机号码姓名/职称指导教师情况学科/专业联系方式姓 名性别学历手机号码所在单位其

2、他作者情况31、申报作品情况说明：1必须由申报者本人填写；2本表必须附有研究报告，并提供图表、曲线、试验数据、原理 构图、外观图（照片）,也可附鉴定证书和应用证书；3作品分类请按照作品发明点或创新点所在类别填报。作品全称作品设计、发明的目的和基本思路，创新点，技术关键和主要技术指标作品的科学性先进性（必须说明与现有技术相比、该作品是否具有突出的实质性技术特点和显著进步。请提供技术性分析说明和参考文献资料）4作品在何时、何地、何种机构举行的评审、鉴定、评比、展示等活动中获奖及鉴定结果作品所处阶 段A 实验室阶段 B 中试阶段 C 生产阶段 D （自填）技术转让方式作品可展示的形 式实物、产品 模

3、型 图纸 磁盘 现场演示图片 录像 样品使用说明及该作品的技术特点和优势，提供该作品的适应范围及推广前景的技术性说明及市场分析和经济效益预测专利及论文情况（仅限项目组成员成果）52.当前国内外同类课题研究水平概述说明：1.申报者可根据作品类别和情况填写；2.填写此栏有助于评审。63.推荐者情况及对作品的说明说明：1由推荐者本人填写；2推荐者一般应具有高级专业技术职称，并是与申报作品相同或相关领域的专家学者或专业技术人员；指导教师应是推荐人之一，若指导教师是中级职称，则另一位推荐人必须具有高级专业技术职称。3推荐者填写此部分，即视为同意推荐；姓 名性别职称工作单位通讯地址E-mail推荐人一 联

4、系电话是否指导教师请对申报者申报情况的真实性作出阐述请对作品的意义、技术水平、适用范围及推广前景作出您的评价推荐人签名7姓 名性别职称工作单位通讯地址E-mail推荐人二 联系电话是否指导教师请对申报者申报情况的真实性作出阐述请对作品的意义、技术水平、适用范围及推广前景作出您的评价推荐人签名84. 申报单位审核申报单位审核申报单位学籍管理部门意见以上作者是否为 2019 年 7 月 1 日前正式注册在贵校（院所）的全日制非成人教育、非在职的本科生或研究生。是 否 （部门签章）年 月 日院、系负责人本作品是否为市级或校级大学生创新项目成果是 否负责人签名：年 月 日学校（学院）组织协调机构确认并盖章年 月 日评审委员会初评意见评委签名： 年 月 日评审委员会终评意见评委组组长签名： 年 月 日