《江苏省医院电子病历系统评价标准与细则》解读课件.ppt
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1、2022-5-15江苏省医院电子病历系统评价标准与细则解读江苏省医院电子病历江苏省医院电子病历系统评价标准与细则系统评价标准与细则解读解读2022-5-15江苏省医院电子病历系统评价标准与细则解读病历质量管理的相关规定病历质量管理的相关规定卫生部病历书写基本规范(卫医政发201011号)卫生部电子病历基本规范(试行)(卫医政发201024号)卫生部电子病历基本架构与数据标准(试行)(卫办发2009130号)卫生部医疗机构病历管理规定(卫医政发2002193号)卫生部关于印发电子病历系统功能规范(试行)的通知(卫医政发2010114号)江苏省病历书写规范(第四版)江苏省住院病历质量判定标准200
2、9年版江苏省实施电子病历基本规范(试行)细则(苏卫医201057号)江苏省电子病历试点工作方案(苏卫医2010121号)江苏省医院电子病历系统评价标准与细则(试行)(苏卫办医201192号 )2022-5-15江苏省医院电子病历系统评价标准与细则解读建有电子病历系统质量控制及管理(40分)病历质量管理是医院质量管理的一个重要内容病历质量管理是医院质量管理的一个重要内容病历书写质量的优、劣,直接反映出医院各级医病历书写质量的优、劣,直接反映出医院各级医务人员的思想素质和技术水平务人员的思想素质和技术水平也反映出各级医院的医疗质量和管理水平的高低也反映出各级医院的医疗质量和管理水平的高低这些观点已
3、成为卫生系统领导和管理者的共识。这些观点已成为卫生系统领导和管理者的共识。2022-5-15江苏省医院电子病历系统评价标准与细则解读我院电子病历使用现状我院电子病历使用现状从2003年开始以东软公司电子病历信息系统相关模块为基础,建立电子病历模板,实现结构化电子病历存储。包括门诊病历、住院病历、病程记录、首次病程记录、各种专项纪录以及医嘱、检验、影像等鉴于网络化信息管理的特点,我院从2006年开始实施电子病历网络质量控制,2009年由点到面在全院范围内实施电子病历网络监控 2022-5-15江苏省医院电子病历系统评价标准与细则解读电子病历应用中出现的问题电子病历应用中出现的问题复制导致的各类错
4、误病历书写及修改超时问题电子病历的真实性受到质疑电子病历的法律效力问题年轻医生的基本功培养问题电子病历安全性问题2022-5-15江苏省医院电子病历系统评价标准与细则解读3-1 3-1 医院建立院、科、书写者三医院建立院、科、书写者三级病历质量控制体系(级病历质量控制体系(1010分)分)2022-5-15江苏省医院电子病历系统评价标准与细则解读建立病案质量控制管理组织构架建立病案质量控制管理组织构架2022-5-15江苏省医院电子病历系统评价标准与细则解读历史查询回顾性检查2022-5-15江苏省医院电子病历系统评价标准与细则解读3-1 3-1 医院建立院、科、书写者三医院建立院、科、书写者
5、三级病历质量控制体系级病历质量控制体系3-1-1开展对住院病历中患者信息、重要病史,诊断、手术名称前后一致性的检查。问题:非病人本人在用病历看病非病人本人在用病历看病常常有拷贝导致的患者信息、重要病史,诊断、常常有拷贝导致的患者信息、重要病史,诊断、手术名称前后不一致手术名称前后不一致2022-5-15江苏省医院电子病历系统评价标准与细则解读3-1 3-1 医院建立院、科、书写者三级医院建立院、科、书写者三级病历质量控制体系病历质量控制体系3-1-2 开展对住院病历中表格病历栏目及病历重要记录内容的缺漏项检查。结构式结构式警示提醒警示提醒2022-5-15江苏省医院电子病历系统评价标准与细则解
6、读3-1 3-1 医院建立院、科、书写者三医院建立院、科、书写者三级病历质量控制体系级病历质量控制体系3-1-3依据江苏省医院住院病历质量判定标准,采取有效措施,确保每份出院病历经质量检查后归档。20092009年版年版1818项重度缺陷项重度缺陷如何避免出现?如何避免出现?实施实时监控实施实时监控2022-5-15江苏省医院电子病历系统评价标准与细则解读3-1 3-1 医院建立院、科、书写者三医院建立院、科、书写者三级病历质量控制体系级病历质量控制体系3-1-4 有自动提醒医师病历书写质量、医疗行为疏漏和待完成事务的功能;实行术前、出院前需要完成相应记录才能开立医嘱。2022-5-15江苏省
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