成都高新区产业扶持及奖励资金申报表.doc

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1、2019 年成都高新区年成都高新区“金熊猫计划金熊猫计划”创业项目尾款及房租补贴申报表创业项目尾款及房租补贴申报表申报类型：申报类型：创业项目尾款创业项目尾款 创业项目房租补贴创业项目房租补贴申申 报报 人人: :申报单位申报单位: :专业领域：专业领域：联联 系系 人：人：成都高新区人才工作领导小组成都高新区人才工作领导小组年年 月月 日日基本情况名称成立日期 年 月 日注册 资本 注册地址 （住所）统一社会 信用代码实缴 资本开户行账号获得创业项 目资金时间获得资金金额 （万元）剩余创业项目资金 尾款（万元）认缴实缴 股东名称出资 额出资 方式时间比例(%)出资 额出资 方式时间比例(%)

2、资本构成和 股权情况办公地址租赁期限面积 （M2 ）单价 （元）租金总额 （万元）现地址年 月 日- 年 月 日 申报 地址 1年 月 日- 年 月 日已获房 租补助 时长(月)申报 地址 2年 月 日- 年 月 日场 地 情 况申报 地址 3年 月 日- 年 月 日财务年度销售收入净利润纳税金额研发投入研发投入占收入比 （%）设立年申报前一年申报截止日前一月公司 财务 指标 情况 （万 元）申报年（预计）团队情况员工总数其中全职员工数姓名毕业院校、专业、学位入职前工作单位及职务 获得荣誉、奖励情况 上年度或申 报时新增高 层次人才 （全职） 千人计划 万人计划 否申报单 位申报人创业长期 创

3、新长期 创新青年 其他 国家“千人计划”、“万人计划”创业长期 创新长期 创新青年 其他 是 否申报单位申报人四川省“千人计划”创业长期 创新长期 创新青年 其他 是 否申报单位申报人上年 度或 申报 时团 队成 员各 级人 才计 划入 选情 况“成 都市 人才 计划”创业长期 创新长期 创新青年 其他 上年度或申报时 团队成员获得其 他荣誉项目名称专业领域新一代信息网络 电子核心基础 高端装备制造 生物医药 节能环保 高端软件和新兴信息服务 生产性服务业 其它：_ _ _研发阶段 中试阶段 量产阶段所有 权人发明专利集成电路版图 设计专有权软件著作 权实用新型 专利外观 专利参与制订 标准其

4、他（请 注明）申报人创业项 目申报技术 创新 能力创业项 目获得企业其他信息资质类型获得时间资质类型获得时间国家高新技术企业技术先进型服务企业三级或以上军工保密资质新三板挂牌 企业资质 上规入库（非工业企业）上规入库（工业企业）主板、创业板（海外板）上 市其他资质项目名称立项部门金额企业获得政 府资金情况-现有融资融资需求股权有 无万元有 无万元债权有 无万元有 无万元 贷款有 无万元有 无万元融资 情况融资用途周转流动资金 购买生产设备 购买原材料 购置固定资产 扩大经营规模 其他：周转流动资金 购买生产设备 购买原材料 购置固定资产 扩大经营规模 其他：申报前一年或申报时增资扩股情况增加注

5、册资本（万元）新增股东情况申报前一年或申报时固定资产投资情况（申报前一年度公司技术改造投资，扩大生产线，购置生产设备、办公设备、研发设备等，请写出具体金额）国内项累计技术转 移数量项国际项合作 对象政府部门 科研院所 企业 大专院校 金融投 资机构 其他 暂无 国内万元累计技术转移金额万元国际万元合作国家或地区无技术供给方（只卖出技术）技术需求方（只买入技术）技术 转移 情况有 无供 需 方 技术供需方（根据项目不同，既 购买过技术也卖出过技术）公司 是否 开展 了国 际交 流与 合作有 无合作 类型引进设备或人才 出口 产品 承接外包业务 其 他 暂无 申报人承诺申报人承诺本人郑重承诺，以上

6、信息均真实有效，入选本项目后，本人在成都高新区创新本人郑重承诺，以上信息均真实有效，入选本项目后，本人在成都高新区创新创业不少于创业不少于 3 3 年，每年在成都高新区的工作时间不少于：年，每年在成都高新区的工作时间不少于：三个月三个月 六个月六个月 本页一式两份，单独报送，不装订九个月。（请在您选择的九个月。（请在您选择的内打内打“”“”）。如未完成相关承诺，将无条件退回项目）。如未完成相关承诺，将无条件退回项目资金。资金。申报人（签字）申报人（签字） 年年 月月 日日申报单位承诺申报单位承诺一、本单位保证申报资料真实、准确和完整，并对资料中的虚假记载、误导性一、本单位保证申报资料真实、准确

7、和完整，并对资料中的虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏承担责任。陈述或者重大遗漏承担责任。二、本单位郑重承诺：自获得本项目资助之日起，三年内企业工商、税务、统二、本单位郑重承诺：自获得本项目资助之日起，三年内企业工商、税务、统计关系不迁离成都高新区。计关系不迁离成都高新区。三、本单位将积极配合成都高新区的各项数据调查，并提供公司真实、有效的三、本单位将积极配合成都高新区的各项数据调查，并提供公司真实、有效的数据。数据。四、如未完成相关承诺，将无条件退回项目资金。四、如未完成相关承诺，将无条件退回项目资金。特此承诺！特此承诺！法人代表（签字）法人代表（签字） 申报单位（盖章）申报单位（盖章）年年 月月 日日-姓名移动电话固定电话电子邮箱申报人法人代表联系人