咯血的诊断与治疗课件.ppt

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1、一、概念： 咯血(hemoptysis)是指喉部以下的呼吸器官出血经咳嗽动作从口腔排出。二、咯血的机理： 肺动脉内压力较低仅为主动脉压力的1/6左右，但血管床丰富，血流量大全身血液约97%流经肺动脉进行气体交换，因而肺动脉出血的机会较多，支气管动脉而来自体循环因此压力较高，破裂后可引起大量出血，咯血的机理主要有下面几种：1.血管通透性增加：由于肺部的感染，中毒或血管栓塞时，病原体及其他谢产物可对微血管产生直接损害或通过血管活性物质的作用使微血管壁通透性增加，红细胞自扩张的微血管内皮细胞间隙进入肺泡而造小量咯血。 2.血管壁侵蚀，破裂：肺部慢性感染使血管壁弹性纤维受损，局部形成小动脉血管瘤在剧烈

2、咳嗽或动作时血管瘤破裂而大量出血，常造成窒息，突然死亡，此种血管瘤多见于空洞性肺结核。 3.肺血管内压力增高：风湿性心脏病二尖瓣狭窄，肺动脉高压，高血压心脏病等情况下肺血管内压力高增，可造成血液外渗或小血管破裂而引起咯血。 4.止、凝血功能障碍： 常见于血小板减少性紫癜等血液病，由于凝血因子缺陷或凝血过程障碍以及血管收缩不良等因素，在全身性出血倾向的基础上也可能出现咯血。 5.机械性损伤 外伤或肺结核钙化灶，支气管结石对血管的机械性损伤引起咯血。三、咯血的病因： 1、支气管疾病常见的有支气管扩张(结核性或非结核性)、慢性支气管炎、支气管内膜结核、支气管癌(原发性肺癌)等。较少见的有良性支气管瘤

3、、支气管内结石、支气管非特异性溃疡等。 2、肺部疾病常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等，较少见的有肺瘀血、肺梗塞、恶性肿瘤转移、肺囊肿、肺真菌病、肺吸虫病等。肺结核是最常见的咯血原因之一。 3、心血管疾病较常见的是二尖瓣狭窄所致的咯血。某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，也可发生咯血。 4、其他血液病(如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等)；急性传染病(如肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热等)；结缔组织病(如结节性多动脉炎)；子宫内膜异位症等。1、肺结核：肺结核咯血是肺结核患者常见的症状，约有50%的患者有程度不等的咯血，不少患者因咯血而就诊成为肺结核诊断的线索，咯血量多

4、少不等，少者仅为淡中带血，多者一次咯血可在500ml以上结核咯血颜色为鲜红色。2.支气管扩张 咯血是支气管扩张的常见症状，文献报告约90%患者不同程度的咯血。少者数口多者每次达500ml以上，为鲜红色。3.肺癌 约60%原发性肺癌有咯血症状，多为持续性或音断性痰中带血或小量咯血，血痰少大咯血者少见。本病多见国性老年患者，约20%患者血痰是第一个症状。4.肺脓肿 多起病急骤，有高热，咳嗽胸痛，吐大量脓臭痰或脓血痰，常是肺炎和葡萄球菌败血症等的并发症约50%的患者有咯血症状，咯血量不大。病程约2周时间咳出大量脓痰时患者体温也降低，病变可逐渐被吸收，病情改善最近痊愈迁延不愈可形成慢性肺脓肿。5.慢性

5、支气管炎 慢性支气管炎患有时也有咯血，一般为小量或痰中带血，为支气管黏膜充血损伤所致一般不须治疗，34d之内自行停止，但又易于复发体征，X线及痰液检查常无特性改变，慢性支气管炎患者发生持续少量咯血时须小心寻找其他原因，特别是支气管癌，以免延误诊断6.肺炎 急性肺炎大部分患者起病急骤，有寒战高热，咳嗽胸痛，咯血，咯血原因是肺实质处于高度充血状态小血管通透性增加并可发生破裂而致咯血。7.肺真菌病 包括白色念珠菌，肺曲菌和新型隐球菌病等，通常有发热乏力，咳嗽，咯血痰或脓血痰多见于老年，幼儿或体弱营养不良的患者，X线易与化脓性肺炎及肺结核相混良的患者X线易与化脓性肺炎及肺结核混淆，痰液中找到直菌或血清

6、反应阳性可确诊。8.肺阿米巴病 为肝阿米巴病并发症之一，也可来自肠道病灶。通常有发热乏力、咳嗽、胸痛易与慢性肺脓肿、肺结核相混淆。典型的痰液呈棕褐色而带腥臭味X线检查可见肺内片状炎症或空洞影，多在右下肺。痰中偶可找到阿米巴滋养体9.肺吸虫病 本病有严格的地区性，多流行于浙江、福建四川等地区。患者都曾在病区进食未熟的石蟹或螬蛄史。主要临床症状是咳嗽咳痰，咯血，胸痛典型的痰呈铁锈色或棕黄色。病人虽有长期的反复咯血，但全身情况尚好体征不明显，血中嗜酸性粒细胞增多，X线有时能见浸润囊样阴影或胸腔积液胸膜增厚等，肺吸虫皮内抗原体试验阳性或痰中找到肺吸虫卵即能确诊。1751910.肺包虫病 是由绦虫蚴寄生

7、人体肺内所引起，早期可无症状，囊肿增大合并感染时则出现咳嗽咳痰，咯血及胸痛等症状，X线可见肺内呈圆形卵圆形，略叶分叶状阴影，囊肿破裂后空气进入则顶部呈现一半月形带本病流行于我国西北和内蒙古地区包虫抗原皮内试验及补体结合试验对诊断有重要意义。 11.支气管结石可能来自某些肺部病变的结石如肺结核，淋巴结结核，异物错构瘤放线菌病，肺脓肿等。 12.尘肺是肺职业病，可分为矽肺，矽酸盐肺滑石肺，肺铁未沉着症等，其临床表现主要有胸痛呼吸困难，咳嗽，咳痰偶有血痰或咯血，诊断主要依据职业及肺部X线表现。13.恶性肿瘤肺转移 恶性肿瘤转移至肺部时常可引起咳嗽，咳痰，咯血等症状绒毛膜上皮癌、睾丸畸胎瘤和恶性葡萄胎

8、最容易转移支肺部引起咯血症状。其他亚性肿瘤如鼻咽癌乳腺癌，食道癌，胃癌，肝癌，结肠直肠癌，前列腺癌精原细胞瘤和类癌等也可能转移到肺部。14.良性支气管瘤 良性支气管瘤主要有支气管瘤、平滑肌瘤、乳头状瘤等多发生于3040岁的人中，多见于女性，因为肿瘤生长缓慢临床症状可延续多年，早期无任何症状，或仅有干咳或气喘并在远端发生感染或支气管扩张。二心血管系统疾病 1.风湿性心脏病二尖瓣狭窄 因为风湿性心脏病二尖瓣狭窄引起左心房衰竭，肺静脉及毛细管内压力明显增高肺充血，支气管黏及毛细管破裂引起咯血，多为痰中带血或小量咯血左心衰竭伴肺水肿时常咳出粉红色泡沫样痰。根据心脏病史，心脏听诊心尖区舒张期杂音X线显示

9、左心房扩大，心电图显示左心房增大的“二尖瓣型P波”和右心室肥厚，超声心动图出现“城垛样“图形2.肺栓塞肺栓塞是由于血栓阻塞了肺动脉而引起。临床表现患者有精神紧张，胸痛胸闷，咳嗽、咯血心慌、四肢凉、出汗等查体呈呼吸困难，面色苍白，烦躁不安发绀或有发热，脉细弱，心率增快，心前区奔马律，肺内有湿性罗音，颈静脉怒张肝肿大等急性右心功能不全的体征。X线检查肺栓塞可引起肺动脉高压征象，多发性小的肺栓塞呈支气管肺炎样弥散的浸润阴影，较大的栓塞则发生肺梗死呈楔形阴影。肺血管造影可显示直径0.5mm以上的血管能直接看到栓塞的部位和范围。也为手术治疗作好准备放射性核素扫描大有助于诊断肺栓塞：3.肺动静脉瘘 肺内先

10、天性血管畸形，多在青年时期发病，男性较多患者常有呼吸困难，心悸，批复咯血胸前区痛，发绀等，因病程长患者表现贫血的症状。肺动静脉瘘三、全身性疾病及其他原因 （一）血液病某些血液病如血小板结减少性紫癜白血病、血友等患者，也可引起咯血患者尚有呼吸道以外的出血倾向。如血小板结减少性紫癜以皮肤、黏膜出血为主以下肢更多，白血病常以齿龈出血，鼻衄皮肤出血点为多，血友病患者往往是有很轻微的外伤即可引起持久而严重的出血，多见幼儿发病。（二）急性传染病1、肺出血型钩端螺旋体病 肺出血型钩端螺旋体病即钩端螺旋体性出血性肺炎，是急性感染性传染病。多数患者起病急骤有恶寒或寒战，高热，头痛全身肌痛等症状，类似流感的症状，

11、部分患者起病较缓慢仅有轻微发热伴有鼻咽部症状23d后出现咳嗽，痰中带血或咯血，胸闷气促和轻度发绀，有的患者发生大咯血，患者肺炎症状较显著但胸部体征较少，仅部分病例叩诊呈轻度浊音和听到湿性啰音。2、流行性出血热 流行性出血热是出血热的一种，出血热是一组由虫媒病毒引起的自然疫源性传染病，临床上以发热出血，休克等症状为特征。以病急骤以畏寒，寒战，高热开始全身症状较重，尤以头痛，腰痛肌痛为突出出血常见于病35d，结膜，巩膜软腭和皮肤发生大头针帽大小出血点，出血点分布密集呈链条状排列，多见于上半身尤以胸部和上胸部，下半身较少见，患者可以引起咯血患者有不同程度的肾脏损在，有蛋白尿和血尿。3、白寒病 本病以

12、慢性经过，临床表现多样化和反复作为特征。临床上主要表现阿弗他口炎伴有外生殖器疱疹与溃疡，眼部表现虹膜睫状体炎，角膜炎，前房积脓等皮肤有结节性红斑样疹，毛囊炎样损害，痤疮样损害血栓性静脉炎与血栓性动脉炎的表现，肺部血栓性动，静脉炎可引起咯血。4结缔组织病 其中系统性红斑狼疮和结节性多动脉炎偶可发生咯血。因为这类疾病常累及脏器和系统的损害，临床表现多种多样极为复杂。1）系统性红狼疮大都有皮疹，关节痛发热、继以头痛，纳差脱发等表现，常累及肾、心肺、肝、消化系统神经系统、眼、骨骼淋巴结等，并多次自行缓解和恶化。 2）结节性多动脉炎约25%的患者出现多形性结节样皮损，患者常有不规则发热，多汗乏力，肌肉和

13、关节痛等症状，常累及肾消化道，心和肺，累及肺引起肺内血栓可引起咯血甚至可能发生大咯血。结缔组织病：5、肝出血肾炎综合征 病因不明，多见于男性青年，病程数月至一年预后不良。临床表现间歇性咯血，伴呼吸困难和胸痛同时也伴有肾功能损害，表现为肾小球肾炎，肾功能损害为进行性最后死于尿毒症或肺部病变。6、“替代性月经” 成年女性发生与月经周期相应的周期性咯血，须考虑为“替代性月经”此种异常现象罕见，原因未明有人认为体内雌激素的周期性浓度增高，引起肺毛细血管的充血，出血所致。此外，气管和支气管子宫内膜异位也引起此现象，但更为罕见。对于此种异常咯血现象经过长期观察和细致检查而不能发现其他原因咯血时方可诊为“替

14、代性月经”。四、临床表现： （一）年龄 青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄、支气管结石、良性支气管瘤等。40岁以上有长期大量吸烟史者应高度警惕支气管肺癌。 （二）咯血量 1. 痰中带血2. 少量咯血：100ml/500ml/500ml/日日 或或 300 300 500ml/ 500ml/次次注：1）痰中带血丝或小血块：多由于黏膜或病灶毛细血管渗透性增高，血液渗出所致； 2）大咯血，可由于呼吸道内小动脉瘤破裂或因肺静脉高压时支气管内静脉曲张破裂所致。1.大量咯血：主要见于肺结核空洞、支气管扩张症、 慢性肺脓肿2.小量咯血或痰中微见血丝：良性支气管瘤3.持续或间断痰中

15、带血：支气管肺癌4.痰中带血或血性痰： 慢性支气管炎和支原体肺炎咳嗽剧烈（三）颜色和性状 咯血咯血性状性状临床意义临床意义鲜红色肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管结核、出血性疾病暗红色二尖瓣狭窄肺淤血铁锈色血痰肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血砖红色胶冻样血痰肺炎克雷伯杆菌肺炎（典型表现）浆液性粉红色泡沫样血痰左心衰粘稠暗红色血痰肺梗死咯血伴随症状（1）咯血伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等； （2）咯血伴胸痛：见于肺炎球菌肺炎、肺梗死等；（3）咯血伴脓痰：见于肺脓肿、支气管扩张症、空洞性肺结核并发感染等；部分支气管扩张症表现反复咯血而无脓痰，称干性支气管扩张； （4）痰血伴剧烈

16、呛咳：见于肺癌、支原体肺炎；（5）咯血伴皮肤粘膜出血：应考虑血液病、流行性出血热、肺型钩端螺旋体病、肺血管炎等；（6）咯血伴黄疸：除钩端螺旋体病外，需注意肺炎球菌肺炎、肺梗死。五、诊断：1.询问病史2.体格检查3.实验室检查4.影像学检查1、询问病史1）出血为初次或多次如为多次，与以往有无不同。2）青壮年咳嗽咯血伴有低热者应考虑肺结核。3）中年以上的人，尤其是男性吸烟者应注意肺癌的可能性；须细致询问和观察咯血量色泽，有无带痰，询问个人史时须注意结核病接触史多年的吸烟史，月经史，职业性粉尘接触史生食螃蟹、螬蛄史等。 4）咯血伴胸痛者多见于肺梗死肺炎球菌性肺炎；5）咯血伴呛咳者多见于支气管肺癌，支

17、原体肺炎6）ktk 磕碰血痰见于肺脓肿；7）大量咯血者多见于空洞性肺结核，支气管扩张动脉瘤破裂，国内文献报告，无黄疸型钩端螺旋体病也有引起致病的大咯血。 2、体格检查 对咯血患者均应做胸部细致反复的检查有些慢性心、肺疾病可并忤状指（趾），进行性肺结核与肺癌患者常有明显的体重减轻有些血液病患有全身出血性倾向。 3、实验室检查：（1）痰检查有助于发现结核杆菌、真菌、细菌、癌细胞寄生虫卵、心力衰竭细胞等；（2）出血时间凝血时间，凝血酶原时间血小板计数等检查有助于出血性疾病诊断；（3）红细胞计数与原红蛋白测定有助于推断出血程度，嗜酸性粒细胞增多提示寄生虫病的可能性。4、影像学检查：（1）X线检查 咯血

18、患者均应做X线检查，胸部透视，胸部平片体层摄片，有必要时可做支气管造影协助诊断。（2）CT检查 有助于发现细小的出血病灶。 （3）支气管镜检查 原因不明的咯血或支气管阻塞肺不张的患者应考虑支气管镜检查，如肿瘤、结核、异物等，同时在直视同上取活体组织病理检查或异物取出，出血和痰液吸出等。 （4）放射性放射性核素镓检查 助于肺癌与肺部其他肿物的鉴别诊断。六、鉴别诊断：1.口腔出血：常与唾液相混合，检查口腔可以发现出血处，鉴别诊断一般不难；2.鼻腔出血：血液自前鼻孔流出，不伴发咳嗽，鉴别诊断也不困难，但血液自后鼻孔沿咽壁下流，吸人呼吸道后而再咳出来易被误诊为咯血，须仔细检查鼻腔发现病变和出血点。3.

19、消化道呕血与咯血有时鉴别较为困难呕血前常有恶心及上腹部不适，呕出物可混有食物，呕血后常排黑便患者常有胃病，肝脏病史。 咯血 - 治疗 咯血急诊治疗的目的是： 制止出血； 预防气道阻塞； 维持患者的生命功能。一般疗法 1镇静、休息和对症治疗。2中量咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸。鼓励患者轻微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。为防止患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。对大咯血伴有休克的患者，应注意保温。对有高热患者，胸部或头部可置冰袋，有利降温止血。须注意患者早期窒息迹象的发现，做好抢救窒息的准备。大咯血窒息时，应立即体位引流，尽量倒出积血，或用吸引器将喉或气管内的积血吸出。3、大咯血

20、的紧急处理（1）保证气道开放 。（2）安排实验室检查：包括全血计数，分类及血小板计数；血细胞容积测定；动脉血气分析；凝血酶原时间和不完全促凝血激酶时间测定；X光胸片检查。3大咯血的紧急处理（3）配血：在适当时间用新鲜冰冻血浆纠正基础凝血病。（4）适当应用止咳、镇静剂：如用硫酸可待因，每次30mg，肌注，每36h一次，以减少咳肌注。（5）应用静脉注射药物：慢性阻塞性肺疾患者用支气管扩张剂；如有指征，用抗生素；止血药物的应用。止血药的应用（1）垂体后叶素是大咯血的常用药。（2）普鲁卡因用于大量咯血不能使用垂体后叶素者。（3）安络血。（4）维生素K 。 紧急外科手术治疗 介入治疗 支气管镜止血七、咯

21、血 - 并发症与预防1、并发症窒息和休克是咯血的主要并发症，也是致死的主要原因。 窒息的表现：大咯血时出现咯血不畅、胸闷气促、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音，或喷射性大咯血突然中止等是窒息的先兆表现。若出现表情恐怖、张口瞪目、两手乱抓、抽搐、大汗淋漓、牙关紧闭或神志突然丧失，提示发生了窒息。如不及时抢救可因心跳、呼吸停止而死亡。2、预防 咯血，是内科常见急症，病因复杂，病情多变，严重者威胁病人生命，应尽快找出病因，明确出血部位。急则治其标，先止血。但千万不能忽略针对病因的治疗。虽然咯血国内常见的仍是支气管扩张、肺结核、肺肿瘤，但对每个病人均需全面考虑具体分析，有的放矢地进行检查、治疗。 1.

22、预防感冒外出时要根据天气变化增加衣服,防止受寒感冒。 2.注意饮食饮食以富含维生素的食物为首选。3.“管理空气”房间经常通风,保持适宜温度(一般1825)和湿度(一般40%70%)。4.锻炼身体要进行适度的体育锻炼和呼吸功能锻炼。 5.备急救药家里要备小药箱,尤其要备足止咳药物,如治疗干咳为主的喷托维林(咳必清)片和糖浆;以镇咳为主的可愈糖浆;以镇咳化痰为主的棕胺合剂等。家庭必备止血药物如云南白药、镇静的药物如安定等。注意要及时更换小药箱里的过期药物。 6.戒烟、限酒患有呼吸道疾病的患者,一定要戒烟、限酒,以减少发生咯血的诱因。 7.情志调畅中医认为,情志变化和疾病有一定的关系,如“喜伤心”、“忧伤肺”。像红楼梦中患有肺结核的林黛玉平时忧虑过度,对花落泪,悲天悯人,最后因咯血而死。所以,预防咯血还要注意修身养性。 谢谢！