病史调查表范本.doc
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病病 史史 调调 查查 表表姓 名性 别出生年月民 族婚姻状况籍 贯文化程度身份证号报考单位报考职位联系电话职 业工作单位（毕业院校）请本人如实详细填写下列项目（在每一项对应的“有”或“无”的空格中打“” ，如故意隐瞒，后果自负）病名有无治愈时间病名有无治愈时间高血压病糖尿病冠心病甲亢风心病贫血先心病癫痫心肌病精神病支气管扩张神经官能症支气管哮喘吸毒史肺气肿急慢性肝炎消化性溃疡结核病肝硬化性传播疾病胰腺疾病恶性肿瘤急慢性肾炎手术史肾功能不全严重外伤史结缔组织病其他备 注：考生签字： 日期： 年 月 日
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