同济大学本专科生家庭经济情况调查表.doc
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1、同济大学学生家庭经济情况调查表同济大学学生家庭经济情况调查表学院:学院: 专业:专业: 学号:学号: 手机号:手机号: 姓 名性 别出生年月民 族身份证号码政治面貌入学前户口城镇 农村家庭人口数学生类别本科生 研究生孤 残是 否单亲是 否烈士子女是 否学生基本情况学生基本情况建档立卡贫困户是 否低保户是 否特困供养人员家庭是 否详细通讯地址家庭家庭 通讯通讯 信息信息邮政编码联系电话 (区号)姓名年龄与学生关系工作(学习)单位、职业联系手机年收入年收入(元)(元)健康状况家庭成员情况家庭成员情况家庭经济状家庭经济状况有关信息况有关信息家庭人均年收入年收入 (元) (家庭年总收入/家庭人口数)是
2、否已接受社会资助(如是否已接受社会资助(如有请注明时间、类型和金有请注明时间、类型和金额)额)需要说明的事项(家需要说明的事项(家庭遭受自然灾害、突庭遭受自然灾害、突发意外事件、重病、发意外事件、重病、大病或其他特殊情况)大病或其他特殊情况)签章签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡学生家庭所在地乡镇或街道民政部门镇或街道民政部门经办人签字:单位名称(加盖公章):年 月 日详细通讯地址民政部民政部门信息门信息邮政编码联系电话 (区号)备注:需要申请认定家庭经济困难的学生必须持该表到家庭所在地乡、镇或街道民政部门加盖公备注:需要申请认定家庭经济困难的学生必须持该表到家庭所在地乡、镇或街道民
3、政部门加盖公 章,以证明家庭经济状况。该表格原件开学报到当日交给所在院系。章,以证明家庭经济状况。该表格原件开学报到当日交给所在院系。同济大学学生家庭经济情况调查表填表说明为了解我校学生家庭经济情况,有效地开展资助育人服务工作,学校助学服务中心对家庭经济困难学生进行调查。请学生根据本人及家庭实际情况如实填写此表。现对表格填写要求作如下说明:1. 填表时,本人手机号可在入学报到后填写,其他各项需填写完整;2. “年收入”一栏中参考填写前一年数据如实填写;3. 学生本人所在家庭属于建档立卡贫困户、低保户、特困供养人员家庭的,请提供相应证明材料;4. 在“学生家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章”栏,只要选择一种单位盖章即可(如家在农村、乡镇的学生可到乡镇民政部门盖章,家住城市的学生,可到街道民政部门盖章) ;5. 在“需要说明的事项”栏可填写例如家庭中有重大疾病患者及患病情况、家庭遭受重大自然灾害情况、家庭突发意外事件等;6. 其他需要详细陈述的情况,可另附说明;7请请家庭家庭经济经济困困难难学生学生务务必填写此表,此表将作必填写此表,此表将作为为学校学校资资助育人服助育人服务务中助学金、助学中助学金、助学贷贷款以及勤工助学款以及勤工助学岗岗位等申位等申请请的依据的依据。同济大学党委学研工部同济大学学生事务中心同济大学助学服务中心2017 年 6 月 22 日
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