学生基本情况调查表.doc

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附件三学生基本情况调查表学校： 我行经初步考核，拟接收贵校 同学来我单位。为保证录取 工作的顺利开展，我单位特对该同学的基本情况进行调查，请予协助。 学生姓名性别专业班级常住地址联系电话家庭成员姓 名工 作 单 位职务父 亲母 亲学生 及其 家庭 成员 主要 情况1、学生有无传染性、遗传性或其它重大病史？ 有 无 2、学生本人有无处分记录或其它违法记录？ 有 无 3、学生本人或其家庭成员有无吸毒等不良行为？ 有 无 4、学生在我行有无亲属关系？ 有 无 5、学生及其家属有无参加法轮功等其它违法活动？有 无 6、其父母是否离异或分居？ 是 否 7、其父母是否全部健在？ 是 否 8、其家庭成员有无精神性、遗传性或传染性病史？有 无 9、其家庭成员有无违法犯罪记录？ 有 无 学生 在校 期间 表现 鉴定学生班主任签字： 学校（学院）公章：年 月 日四、六级成绩：在校期间是否有挂科，如有为何科目：教师签字：制表日期：2010 年 1 月