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1、建筑施工企业安管人员安全任职资格申请表建筑施工企业安管人员安全任职资格申请表企业名称:填表日期: 年 月 日湖湖 南南 省省 建建 设设 厅厅 制制填填 表表 说说 明明 一、本表用于建筑施工企业管理人员安全生产考核申请。二、本表应使用钢笔或使用计算机打印,字迹要工整,不得涂改。三、本表第一、第三、第五部分由企业填写。企业应如实逐项填写,不得有空项,并由申请本人签名。四、本表中带 的位置用选择填写。五、本表在填写时如需加页,一律使用 A4(210297mm)型纸。六、本表需附有关附件材料。附件材料按“企业主要负责人资料、项目主要负责人、专职安全生产管理人(身份证、学历证、职称证复印件)及其他资
2、料”的顺序分册装订。七、本表中“考核部门经办人”是指地市(州)建设行政主管部门组成的由建管、质安监管(督) 、教育培训、行业协会等参加的考核小组。八、本表一至九项可按照本表格式加页。一一、企业主要负责人简历姓 名性 别出生年月职 务职 称最高学历何时/何校/何专业毕业工程管理资历年电 话移动电话照片由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、何职务工 作 简 历本人签字: 年 月 日注:工作简历从参加工作开始连续填写。三三、项目负责人简历姓 名性 别出生年月职 务职 称最高学历何时/何校/何专业毕业工程管理资历电 话移动电话照片由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、何职务工 作 简 历本人签
3、字: 年 月 日注:工作简历从参加工作开始连续填写。五五、专职安全生产管理人简历姓 名性 别出生年月职 务职 称最高学历何时/何校/何专业毕业工程管理资历电 话移动电话照片由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、何职务工 作 简 历本人签字: 年 月 日注:工作简历从参加工作开始连续填写。二、企业主要负责人考核情况姓 名性别学 历毕业时间/学校身份证号码职 称(一)安全生产知识考核:企业自评意见考核部门意见考核部门经办 人(二)管理能力考核:企业自评意见考核部门意见考核部门经办 人 1、能否认真贯彻执行国家 安全生产方针、政策、法 规和标准;是 否是 否2、能否有效组织和督促本 单位安全生产
4、工作,建立 健全本单位安全生产责任 制;是 否是 否3、能否组织制定本单位安 全生产规章制度和操作规 程;是 否是 否4、能否采取有效措施保证 本单位安全生产所需资金 的投入;是 否是 否5、能否有效开展安全检查, 及时消除生产安全事故隐 患;是 否是 否6、能否组织制定本单位生 产安全事故应急求援预案, 正确组织、指挥本单位事 故应急求援工作;是 否是 否7、能否及时、如实报告安 全生产事故;是 否是 否8、自考核之日起,所在企 业一年内是否发生由其承 担主要责任的死亡 10 人以 上(含 10 人)的重大事故。是 否是 否企业评审意见:年 月 日四、项目负责人考核情况姓 名性别学 历毕业时
5、间/学校身份证号码职 称(一)安全生产知识考核:企业自评意见考核部门意见考核部门经办 人(二)管理能力考核:企业自评意见考核部门意见考核部门经办 人 1、能否认真贯彻执行国家 安全生产方针、政策、法 规和标准;是 否是 否2、能否有效组织和督促本 工程项目安全生产工作落 实安全责任;是 否是 否3、能否保证安全生产费用 的有效使用;是 否是 否4、能否根据工程的特点组 织制定安全施工措施;是 否是 否5、能否有效开展安全检查, 及时消除生产安全事故隐 患;是 否是 否6、能否及时、如实报告安 全生产事故;是 否是 否7、自考核之日起,所管理 的项目一年内是否发生由 其承担主要责任的死亡事 故。
6、是 否是 否企业审核意见:年 月 日六、专职安全生产管理人考核情况姓 名性别学 历毕业时间/学校身份证号码职 称(一)安全生产知识考核:企业自评意见考核部门意见考核部门经办 人(二)管理能力考核:企业自评意见考核部门意见考核部门经办 人 1、能否认真贯彻执行国 家安全生产方针、政策、 法规和标准;是 否是 否2、能否有效对安全生产 进行现场监督检查;是 否是 否3、发现生产安全事故隐 患,能否及时向项目负责 人和安全生产管理机构报 告,及时消除生产安全事 故隐患;是 否是 否4、能否及时制止现场违 章指挥、违章操作行为;是 否是 否5、能否及时、如实报告 生产安全事故;是 否是 否6、自考核之
7、日起,所在 企业或项目一年内是否发 生由其承担主要责任的死 亡事故。是 否是 否企业审核意见:年 月 日七、企业各类安全生产管理人员申请经评审,本单位有如下人员符合安全生产管理人员申报条件:企业主要负责人合格人员:项目负责人合格人员:陈阳、范定、曹恒畅、欧阳碧波专职安全生产管理合格人员:法定代表人签字: (公章)年 月 日八、县(市)级建设行政主管部门初审意见根据申报条件,经初审,该企业建筑施工企业安全生产管理人员考核符合情况 如下: 主要负责人合格人员:项目负责人合格人员: 专职安全生产管理合格人员:负责人签字: (公章)年 月 日九、市、州建设行政主管部门审批(审查)意见经审查,该企业有下列人员符合建筑施工企业安全生产管理考核条件,同意上 报。 主要负责人合格人员:项目负责人合格人员:专职安全生产管理合格人员:负责人签字: (公章)年 月 日十、省建设厅审批(审查)意见经审查,该企业下列人员符合建筑施工企业安全生产管理考核条件,同意颁发 证书。 主要负责人合格人员:项目负责人合格人员: 专职安全生产管理合格人员:(公章)年 月 日
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