青岛市科学技术成果评价申请书.doc

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1、科技成果评价申请表科技成果评价申请表成成 果果 名名 称：称：完完 成成 单单 位：位：申请单位：申请单位： (盖章)申请日期：申请日期： 年年 月月 日日评价机构：评价机构：四川省科学技术信息研究所四川省科学技术信息研究所 受理日期：受理日期： 年年 月月 日日经经 办办 人：人： (签字)四川省科学技术信息研究所二一六年制填表说明填表说明1 1、 科技成果评价申请表科技成果评价申请表：本表规格为标准 A4 纸，竖装。必须打印或铅印，字体为 4 号字。2 2、成果名称：、成果名称：要准确表达成果的技术领域、特征和先进性，字数一般在30 字之内。3 3、完成单位：、完成单位：指承担该项目主要研

2、制任务的单位。由二个以上单位共同完成时，原则按计划任务书或技术合同中研制单位的顺序由第一完成单位填写，如有变化，填写前，完成单位必须协商一致。4 4、申请单位：、申请单位：名称必须与单位公章完全一致。二个以上单位完成的，原则按计划任务书或合同书中第一承担单位提出申请，如有变化，在提出申请鉴定以前，各完成单位必须协商一致。5 5、申请日期：、申请日期：以申请单位盖章日期为准。6 6、受理日期：、受理日期：指申请单位将本评价申请表送达评价单位的日期，由经办人填写并签字。7 7、申请表中的“科技成果名称”必须写全称，并与封面上的科技成果名称完全一致。8 8、成果类别：、成果类别：在符合的成果类别前打

3、“” 。9 9、研究起止时间：、研究起止时间：是指该项成果开始和最终完成研究或开发的时间，应以计划任务书或合同、协议书上的时间为准。1010、成果形式：、成果形式：在符合的成果形式前打“” 。1111、单位名称：、单位名称：即封面上的申请单位。1212、单位地址：、单位地址：指鉴定申请单位的通信地址，要依次写明省、市（区） 、县、街和门牌号码。1313、单位属性：、单位属性：在相应的单位属性前打“” 。1414、联系人：、联系人：是指申请单位的该项成果的技术负责人。1515、评价目的：、评价目的：是指对成果评价后的具体应用做出说明。1616、成果密级：、成果密级：根据国家有关科技保密的规定而确

4、定的密级。1717、成果所处阶段：、成果所处阶段：在符合的阶段前打“” 。1818、知识产权状况：、知识产权状况：是指该成果的自主知识产权情况，类别包括但不限于专利、软件著作权、动/植物新品种、集成电路布图设计专有权、新药证书、论著等，请写明名称、有效编号。1919、经济效益：、经济效益：指该成果推广应用产生的直接经济效益。- 3 -3（一）基本信息成果名称成果名称成果类别成果类别应用技术 基础研究 软科学研究 研究起止时间研究起止时间成果形式成果形式新技术 新工艺 新产品 新材料 新装备 农业、生物新品 种 矿产新品种 论文 著作 其他单位名称单位名称单位地址单位地址单位属性单位属性囗独立科

5、研机构 囗大专院校 囗医疗机构 囗企业 囗其他联系人联系人联系电话联系电话E-mailE-mail传传 真真评价目的评价目的申报奖励 成果转化 项目验收 其他成果密级成果密级囗无 囗秘密 囗机密 囗绝密成果所处阶段成果所处阶段实验室 小试 中试产品 市场化产品知识产权状况知识产权状况囗发明专利 囗实用新型专利 囗软件著作权 囗出版著作 囗论文 囗其他（可多选）经济效益经济效益( (万元万元) )产值产值利润利润税收税收- 4 -4（二）内容简介一、任务来源及项目简介一、任务来源及项目简介(计划项目应写明计划名称及编号，计划外的应说明是横向委托或自选项目，简要说明项目立项背景（研究背景）、总体思

6、路、主要研究内容、关键技术及技术路线)- 5 -5二、应用领域和技术原理二、应用领域和技术原理- 6 -6三、性能指标三、性能指标（写明计划书或合同书要求的主要性能指标和实际达到的性能指标，以检测报告中数据为准）- 7 -7四、与国内外同类技术比较四、与国内外同类技术比较- 8 -8五、成果的创造性、先进性五、成果的创造性、先进性- 9 -9六、作用意义六、作用意义（直接经济效益和社会意义）- 10 -10七、推广应用的范围、条件和前景七、推广应用的范围、条件和前景- 11 -11八、存在的问题和改进意见八、存在的问题和改进意见（三）主研人员名单序 号姓名性别出生年月技术 职称文化 程度是否留

7、 学归国工作单位对成果创造性贡献12345678注：主研人员超过 8 人可加附页（四）评价委托方提供资料清单本人/本单位/本机构承诺提供以下资料：囗 研究工作报告（必备）研究工作报告（必备）囗 研究技术报告（必备）研究技术报告（必备）囗 经济效益分析（必备）经济效益分析（必备）囗 科技查新报告（必备）科技查新报告（必备）囗 推广应用证明（必备，两家以上应用单位）推广应用证明（必备，两家以上应用单位）囗 检测报告（根据项目需要提供）囗 质量标准（检测报告所依据的标准，企业标准、行业标准、国家标准、国际标准）囗 与本成果相关的授权专利证书囗 成果技术汇报成果技术汇报 PPTPPT（必备）（必备）囗 特殊行业需要提供的相应证明材料囗 能证明本成果技术水平的其他材料承 诺 书四川省科学技术信息研究所：本人/本公司/本单位郑重承诺，本人/本公司/本单位完全了解科技成果评价的有关规定，此次申请的科技成果评价，所提交的申请表和评价材料中所有的内容和数据信息均真实、有效、合法，权属无争议。如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。特此声明！评价委托单位（签章）： 评价委托人（签章）： 年 月 日