安全评价报告审查申请表.doc

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1、1安全评价报告审查申请表安全评价报告审查申请表建设项目名称： 评价机构（公章）： 联 系 人： 填表日期： 年 月 日黑龙江省安全评价报告审查办公室编制一、建设单位及建设项目情况一、建设单位及建设项目情况建 设 项目 名 称建设单位名 称单位性质单位地址邮政编码企业法定代 表 人电话传真联系人电话手机2项目行业投资总额（万元）项目建成后生产规模（产值或产量）项目建成后职工人数和专职安全员数项目预计试运行时间项目预计正常投产时间建设项目基本情况和安全设施建设情况二、建设项目可行性研究报告基本情况二、建设项目可行性研究报告基本情况名 称通讯地址邮政编码可行性研究 报告编制单 位资质证书号姓 名电

2、话可研编制负 责人传 真E-mail可 研 报 告 编制完成时间可 研 报 告 审查时间审查结论3三、建设项目安全预评价报告基本情况三、建设项目安全预评价报告基本情况名 称通讯地址安全预评 价报告编 制单位资质证书号评价机构 法人情况姓 名电 话安全评价报告 编制完成时间项目负责人技术负责人安全评价 报告编制 人员 报告审核人国家安 全评价 师注册 证书号姓 名专 业职称国家安全评价师注册证书号评价组成 成员基本 情况安全预评价报告 审查会议时间建设项目所在地安全预评价报告审查部门审查结论四、建设项目初步设计安全专篇基本情况（预评价报告和现状评价报告不填写）四、建设项目初步设计安全专篇基本情况

3、（预评价报告和现状评价报告不填写）名 称通讯地址邮政编码初步设计安全专 篇编制单位资质证书号姓 名电 话初设安全专篇负 责人传 真E-mail4完成时间审查时间审查结论五、建设项目安全验收评价报告基本情况（预评价和现状评价不填写）五、建设项目安全验收评价报告基本情况（预评价和现状评价不填写）名 称通讯地址安全预评价报告 编制单位 资质证书号评价机构 法人情况姓 名电 话安全评价报告 编制完成时间项目负责人技术负责人安全评价报 告编制人员报告审核人国家安 全评价 师注册 证书号评价组成成员 基本情况姓 名专业职称国家安全评价师注册证书号建设单位：建设单位：（盖章） 年 月 日安全评价机构：安全评价机构：（盖章） 年 月 日