广州市工伤职工劳动能力鉴定表.doc

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1、广州市工伤职工劳动能力鉴定表广州市工伤职工劳动能力鉴定表填报单位：中山大学人才交流中心 编号：80012911 姓 名 年 月 日户籍所在地性 别出 生 年月日 周岁现居住地受 伤 时 间受 伤 部 位认定工伤 时 间身份证 号 码单位或个人 联系电话社会 保险号相片工 伤 情 况 及 医 疗 经 过（由单位或服务机构填写）公 章年 月 日工 伤 保 险 医 院 专 家 诊 断 小 组 诊 断 结 论 及 功 能 情 况公 章医师：年 月 日基 层 单 位 劳 鉴 会（小 组）意 见公 章年 月 日主 管 局（总 公 司、 集 团 公 司） 劳 资 人 事 部 门 意 见职工 于 年 月 日在

2、致 受伤，属工伤。现伤情相对稳定，同意申办劳动能力鉴定， 未达成残疾等级。 属 等级残疾。公 章年 月 日 区、县 级 市 劳 鉴 会 鉴 定 意 见（区属单位填）同意 不同意单位意见。 （1）拟评 伤，不属于残疾范畴。（2）拟评 级残疾。公 章年 月 日 市 劳鉴会鉴定结纶同志于 年 月 日因工致 损伤，经鉴定，医疗终结时间 年 月 日止，属于 级残疾。 未达残疾（疾）等级属于 级护理依赖公 章年 月 日备注1 申请鉴定的单位或个人对本鉴定结论不服的，可自收到本鉴定结论之日起 15 日内到广 州市劳动能力鉴定中心申请重新鉴定，地址：广州市梅东路 28 号梅花大厦。 2 单位或职工申办鉴定的，应自收到本鉴定结论之日起 5 日内送达另一方当事人。 3 表中打表示确定项，表示否定项。