河北省教师资格申请人员体检表.doc

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2、医师签字胸部透视医师签字转氨酶肝功能其他医师签字体检结论负责医师签字检验医院意 见体检医院公章年 月 日注：1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在 病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。3 妇科检查包括：淋球菌、梅毒螺旋体、滴虫、外阴阴 道假丝酵母菌（念球菌）检查项目。(对于滴虫和外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）两项妇科检查采取阴 道口取样，不进行侵入性检查)河北省教师资格申请人员体检表河北省教师资格申请人员体检表(适用于申请中小学教师资格人员适用于申请中小学教师资格人员)姓名性别年龄婚否民族籍贯联系 电话身份证 号 码一寸免冠 近 照既 往 病

3、史心脏病 肾炎 肝炎 关节炎 哮喘 精神病 癫痫 肺结核 胃病（ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）右右右 裸眼 视力左矫正 视力左矫正后 视力左辨色力眼病听力左耳 米右耳 米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿五官科其他医师意见签字身高 公分体重淋巴脊柱四肢关节皮肤头颈外科其它医师意见签字营养状况血压心脏呼吸腹部神经 内科其它医师意见签字心电图医师签字胸部透视医师签字转氨酶肝功能其他医师签字体检结论负责医师签字检验医院意 见体检医院公章年 月 日注：1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。 2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间